胡俊祥

橈骨小頭骨折是成人常見的肘部骨折，大多數(shù)橈骨骨折采用手法復(fù)位石膏外固定均可獲得良好療效，但是手法復(fù)位夾板外固定易出現(xiàn)復(fù)位角度的丟失，特別是橈骨小頭粉碎性骨折，單純給予石膏外固定很難使關(guān)節(jié)面得到良好的對位及固定，我們于2003年1月～2006年12月對64例橈骨小頭粉碎性骨折行切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)將病例資料進(jìn)行分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例橈骨小頭骨折患者，其中男41例，女23例;18～71歲，平均39歲。都為單發(fā)單純性橈骨小頭骨折。右側(cè)38例，左側(cè)26例。騎坐摩托車、自行車滑倒傷48例，高處墜落傷7例，跌倒摔傷6例，碰挫傷3例。所有骨折均累及關(guān)節(jié)面。術(shù)前常規(guī)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片及CT檢查，按Mason分型：Ⅱ型24例、Ⅲ型40例。閉合性損傷45例，開放性損傷19例。損傷至手術(shù)時(shí)間3～14天，平均7天。

1.2 治療方法 手術(shù)采用臂叢麻醉，嘔血后上氣囊止血帶，取肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路自伸指總肌與尺側(cè)伸腕之間進(jìn)入，不切斷環(huán)狀韌帶，必要時(shí)可以部分切開環(huán)狀韌帶，注意避免損傷橈神經(jīng)深支，充分顯露橈骨頭、橈骨頸部。徹底沖洗清理骨折端關(guān)節(jié)腔血腫及軟組織，將裂開的骨折塊復(fù)位后用克氏針作暫時(shí)固定后選用微型鋼板固定，內(nèi)固定物均在“安全區(qū)”放置，并盡量將橈骨小頭關(guān)節(jié)面復(fù)位達(dá)2/3以上。為達(dá)到目的，可在極度屈肘位自橈骨小頭關(guān)節(jié)面斜向橈骨干轉(zhuǎn)孔，直視及透視下骨折對位、對線良好，并選擇長度合適的螺絲釘，釘帽旋至關(guān)節(jié)軟骨面下，釘尾旋入橈骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)。亦可配合細(xì)鋼絲捆扎固定，微鋼板可選擇3～5個(gè)孔。固定完畢后，前臂極度旋前、旋后檢查有無阻擋及復(fù)位穩(wěn)定情況。如果合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，一期修補(bǔ)。沖洗傷口，逐層縫合傷口，肘關(guān)節(jié)囊外側(cè)置全封閉引流管，24小時(shí)拔除。術(shù)后患肘90°旋前位石膏固定2周后拆除石膏進(jìn)行功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

所有病例隨訪6～24個(gè)月，平均l2個(gè)月，骨折均愈合，效果滿意，無鋼板斷裂情況，未發(fā)現(xiàn)橈骨小頭壞死。根據(jù)患者肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、肌力、穩(wěn)定性和疼痛的情況進(jìn)行評分，優(yōu)50例，良12例，可2例，優(yōu)良率96.9%。

3 討論

橈骨小頭骨折是常見的肘部損傷，橈骨小頭骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 橈骨小頭完全位于肘關(guān)節(jié)囊內(nèi)，周圍無任何韌帶、肌腱附著，與橈骨干之間有約15度的頸干角. 上肢旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)時(shí)，橈骨小頭與橈骨頸受到?jīng)_擊，可能導(dǎo)致橈骨小頭和橈骨頸骨折，其骨折為囊內(nèi)骨折，易引起關(guān)節(jié)積血，不易固定，骨折片可形成游離體，甚至發(fā)生橈骨小頭缺血壞死；如果有移位，應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)解剖位置，早期活動(dòng)，以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)伸屈和前臂旋轉(zhuǎn)功能。以前認(rèn)為橈骨頭僅起著輔助和次要的作用，如果肘關(guān)節(jié)的韌帶完好，橈骨小頭切除對整個(gè)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響并不大[1]。但現(xiàn)在認(rèn)為采用傳統(tǒng)的橈骨小頭切除術(shù)后可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，遠(yuǎn)期療效不理想，橈骨小頭的切除使得前臂矩形生物力學(xué)框架穩(wěn)定機(jī)制發(fā)生明顯改變，易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)退行性變。包括橈骨向近側(cè)移位致下尺橈關(guān)節(jié)半脫位、遠(yuǎn)肘外翻角增大，肌力下降、肘外翻、肘腕關(guān)節(jié)疼痛、尺橈骨間骨性愈合、前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、晚期尺神經(jīng)炎、異位骨化、前臂肌肉萎縮等并發(fā)癥[2]。新材料的應(yīng)用，橈骨小頭粉碎性骨折可以達(dá)到近似解剖復(fù)位，并隨著自身的修復(fù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。對于成人橈骨小頭粉碎性骨折，只要大小折塊占冠狀面2/3者即可保留橈骨小頭，行微鋼板螺釘內(nèi)固定準(zhǔn)確復(fù)位。斷端的穩(wěn)定，良好的血供，利于骨折愈合。

橈骨小頭骨折根據(jù)Mason分型分為三型[3]：Ⅰ型，骨折無移位；Ⅱ型，骨折移位，骨塊累及橈骨頭30%以上；Ⅲ型，為粉碎性骨折。橈骨小頭粉碎骨折治療尚存在爭議：非移位或輕微移位的I型橈骨小頭骨折采取保守治療爭議少，可采用非手術(shù)治療，根據(jù)骨折情況可以在1wk內(nèi)開始主動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，通常采用早期活動(dòng)的功能性治療可以取得良好效果，治療重點(diǎn)是病人盡量早期活動(dòng)鍛煉；Ⅱ型骨折的治療存在爭議，包括保守治療和手術(shù)治療，移位的程度是各種治療技術(shù)發(fā)展的根據(jù)和基礎(chǔ)，如果骨折塊≤橈骨頭的1/3，移位≤1mm，輕微移位或無移位的Ⅱ型骨折可以采取與I型骨折相似保守治療，手法復(fù)位外固定，早期進(jìn)行功能鍛煉，如果復(fù)位不滿意或橈骨頭骨塊大小超過橈骨頭的1/3，移位≥1mm，應(yīng)行手術(shù)治療；如果有肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，則不論骨塊大小，均應(yīng)采取手術(shù)治療，急性移位性Ⅱ型骨折伴關(guān)節(jié)限制的最好行切開復(fù)位內(nèi)固定，越來越多的臨床資料表明通過開放手術(shù)內(nèi)固定能取得良好療效，對MasonⅢ型骨折，由于骨折呈粉碎性，骨塊可多達(dá)3塊以上，應(yīng)盡可能行內(nèi)固定，恢復(fù)頭、頸部完整，恢復(fù)其生理作用。尤其是對于伴有肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，手術(shù)治療可做到牢固內(nèi)固定，對個(gè)別橈骨頭粉碎過于嚴(yán)重，無法進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定者，可考慮行橈骨頭切除術(shù)；但對確定或可能存在內(nèi)外側(cè)副韌帶、骨間膜損傷的病例，則不能切除橈骨頭，以防引起肘關(guān)節(jié)和前臂不穩(wěn)定，此時(shí)可考慮行人工橈骨頭置換，置換效果有待臨床進(jìn)一步觀察。

隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)固定材料的使用也日益增多，橈骨小頭骨折的內(nèi)固定物從傳統(tǒng)的克氏針到微型螺釘、微型鋼板及其它新型內(nèi)固定物的廣泛使用，使大多數(shù)嚴(yán)重橈骨小頭粉碎骨折都能通過開放復(fù)位內(nèi)固定得到有效堅(jiān)強(qiáng)固定。微型鋼板螺釘內(nèi)固定更有效，更堅(jiān)固，有利于早期功能鍛練，早期康復(fù)。由于克氏針固定不夠堅(jiān)固，皮內(nèi)克氏針殘端與肌肉組織長期摩擦，也會造成局部炎癥及疼痛影響患肢功能鍛練及術(shù)后恢復(fù)，克氏針骨化性肌炎發(fā)生率較高。螺釘對粉碎性橈骨小頭無法有效固定，采用微型鋼板并利用螺釘交叉固定，能做到較少剝離及有效固定。選擇微型鋼板內(nèi)固定術(shù)中盡量前臂旋前，避免損傷橈神經(jīng)。非不得已不要完全切斷環(huán)狀韌帶。放置鋼板不要干擾上尺橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)。鉆頭、螺絲釘要依據(jù)微型鋼板選擇直徑型號。術(shù)中檢查復(fù)位的牢靠性為術(shù)后制動(dòng)、康復(fù)提供依據(jù)。術(shù)后旋前位石膏半屈位固定，骨性愈合前避免橈骨軸向阻力影響療效。

總之，橈骨小頭粉碎性骨折行切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，確實(shí)有效可行，效果滿意，但開放手術(shù)也存在諸多并發(fā)癥如：仍存在不穩(wěn)定、感染、異位骨化、內(nèi)固定失敗、骨不連、關(guān)節(jié)僵硬等，全面完善診斷，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，充分術(shù)前準(zhǔn)備，最大程度恢復(fù)肌力及良好的肘關(guān)節(jié)功能。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:642-735.

[2] 曾炳芳.橈骨小頭骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,2(8):134-135.

[3] 徐海林,張殿英,傅中國.橈骨頭骨折的治療[J].中華手外科雜志,2006,6(3):158-159.