劉波

心律失常是食管癌術后常見的并發(fā)癥，有些心律失常也是術后其他并發(fā)癥的一種表現(xiàn)。及時發(fā)現(xiàn)和正確處理術后心律失常十分重要，現(xiàn)就食管癌術后心律失常的原因和圍手術期預防及治療對策進行分析。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年5月～2009年10月我院手術治療的食管癌患者416例，男278例，女138例，年齡36～75歲，平均52歲，≥60歲196例，術前心電圖檢查異常者132例，其中ST-T改變73例，左前或右束支傳導阻滯26例，T波改變18例，房顫11例，竇性心動過緩4例，術前有其他合并癥的均經(jīng)藥物治療得到有效控制。

1.2 手術方法 經(jīng)頸部吻合59例，主動脈弓上吻合187例，主動脈弓下吻合165例，剖胸探查5例，手術過程順利，術后均收入ICU病房連續(xù)心電監(jiān)護至少3天，并詳細記錄心律失常出現(xiàn)的時間、類型、治療方法和效果，術后出現(xiàn)術前同類型心律失常者不計入在內(nèi)。

2 結果

本組術后發(fā)生心律失常85例，其中竇性心動過速37例，心房纖顫25例，房性期前收縮13例，室性期前收縮10例。心律失常出現(xiàn)于術后當天，第1～4天分別為62.3% (53／85例)、25.8%(22／85例)、9.4%(8／85例)、2.3%(2／85例)，經(jīng)及時處理，均能及時糾正，術后無一例因心律失常死亡。

3 討論

隨著食管癌手術適應癥的不斷擴大和心電監(jiān)護的廣泛應用，術后心律失常已引起廣泛重視，有文獻報道，其發(fā)生率在3%～50%之間，平均為20%[1]。食管癌術后引起心律失常的原因非常復雜，系多種因素相互影響。

3.1 年齡因素 60歲以上患者術后心律失常發(fā)生率較高，呈明顯正相關，文獻報道，60歲以上并發(fā)心律失常為60歲以下的3倍[2]，本組≥60歲患者196例，出現(xiàn)心律失常54例，占27.5%，而＜60歲的220例中出現(xiàn)心律失常31例，僅占14%。高齡患者其心排出量，心肌耗氧及心肌收縮力明顯降低，機體代償能力差，同時對手術創(chuàng)傷，麻醉缺氧和失血等耐受性差，故術后易發(fā)生心律失常。

3.2 術前肺功能 術前伴有慢性肺部疾病如COPD、肺部感染、哮喘等或長期吸煙者，肺部代償能力下降，肺功能中度受損(FEV1/FVC＜70%),支氣管粘膜清除能力減退，極易導致術后低氧血癥，增加心臟應激性，從而誘發(fā)心律失常[3]。

3.3 術前血鉀水平 食管癌病程較長者多有進食梗阻，加之腫瘤消耗，營養(yǎng)缺乏，易導致電解質紊亂，其中低鉀是引起心律失常的一個重要原因,本組術前血鉀＜4.0mmol/L與≥4.0mmol/L之間發(fā)生心律失常的比例為73%(62／85例)和27%(23／85例)。低鉀使心臟自律性和興奮性增強，使心肌纖維傳導性降低發(fā)生傳導障礙，增強心肌對缺氧的敏感性，從而導致心律失常。

3.4 吻合部位 頸部及主動脈弓上吻合術后心律失常發(fā)生率明顯高于主動脈弓下吻合。本組頸部及弓上吻合者的心律失常發(fā)生率為82.4%(70/85)明顯高于弓下吻合的17.6%(15/85)，可能與主動脈弓上吻合創(chuàng)傷大，胸腔胃壓迫刺激主動脈弓，損傷支配心臟活動的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)有密切關系[4]。

3.5 術后疼痛 手術傷口疼痛會嚴重限制胸腔壁和膈肌活動，使患者呼吸淺快，不利于有效咳嗽排痰，導致術后肺不張和肺部感染等并發(fā)癥，造成不同程度缺氧，而心肌及傳導系統(tǒng)對低氧血癥極為敏感[5]，導致術后心律失常。另外，患者情緒煩躁，緊張乃至恐懼，體內(nèi)兒茶酚胺、血管緊張素含量增加，致心肌自律性和應激性增高易誘發(fā)心律失常。

3.6 心律失常的防治 針對不同原因采取相應措施，術前糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，術前做好呼吸道準備，積極給予患者解痙平喘，霧化吸入，合理使用抗菌藥物，控制肺部感染，改善肺功能，術中操作輕柔，盡量減少對肺組織和心臟的牽拉擠壓，避免不必要的手術創(chuàng)傷是預防食管癌術后發(fā)生心律失常的重要環(huán)節(jié)，術畢充分吸痰，膨肺，防止術后出現(xiàn)肺不張和肺部感染。術后加強監(jiān)護，輔助排痰，保證呼吸道通暢，供給足量氧氣至關重要。術后常規(guī)置硬膜外管接鎮(zhèn)痛泵，減少切口疼痛刺激，對預防心律失常有一定效果?？傊?，食管癌患者術后心律失常治療重點在于及時糾正誘因，然后才是處理心律失常本身。

[1] 任光國,周允中.胸外科手術并發(fā)癥的預防和治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:123-125.

[2] 莫奇峰,談振國,朱丹,等.食管賁門癌術后心律失常的臨床分析[J].江蘇醫(yī)藥雜志,2000,26(5):402.

[3] 胡文勝,董愛強,宋劍平,等.食管癌賁門癌術后心律失常132例觀察[J].心電學雜志,2001,20(2):82-83.

[4] 馬勝軍,張偉,董銘峰,等.食管賁門癌術后并發(fā)心律失常182例分析[J].中華胸心血管外科雜志,1999,15(5):294.

[5] Avendano CE,Flume PA,Silvestri GA,et al.Pulmonary complication after esophagectomy[J].Ann Thorac surg,2002,73(3):922-926.