焦新亮 張鳳英

新生兒窒息病例在臨床較為常見，其病情危急，需立即復(fù)蘇搶救，氣管插管是新生兒窒息搶救的一項關(guān)鍵技術(shù)，2005年～2007年，我院對27例窒息患兒進行氣管插管搶救，現(xiàn)分析報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年～2007年我院進行氣管插管搶救的窒息患兒27例，其中，男12例，女15例；剖宮產(chǎn)17例，陰道分娩11例；出生體重2700～3500kg。出生時均存在重度窒息，生后1分鐘Apgar評分0分3例，2分11例，3分13例。本組病例中孕母心功能不全6例，前置胎盤3例，胎膜早破3例，嚴重貧血2例，胎盤早剝2例，臍帶繞頸6例，臍帶脫垂2例，過期妊娠2例，胎位不正難產(chǎn)1例。

1.2 方法

1.2.1 復(fù)蘇準備 分娩前婦產(chǎn)科、麻醉科、兒科等對產(chǎn)婦及胎兒情況進行討論、分析和評估，預(yù)計發(fā)生新生兒窒息的可能性較大，成立由麻醉科、婦產(chǎn)科、兒科醫(yī)務(wù)人員組成的搶救小組，于胎兒娩出前在產(chǎn)房或手術(shù)室充分做好復(fù)蘇搶救準備，胎兒娩出確認為窒息，立即清理口腔異物，進行氣管插管等搶救措施。常規(guī)準備新生兒氣管插管用物：咽喉鏡直彎各一、嬰兒氣管導(dǎo)管各一、嬰兒通氣管、T管裝置、呼吸囊、氧氣及加壓面罩、吸引器和吸引管、聽診器等。急救藥物：納絡(luò)酮、地塞米松、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣、阿托品等。還要準備好保溫設(shè)備。

1.2.2 插管指征 胎糞粘稠或聲門下有脂類顆粒需吸凈者，重度窒息需較長時間加壓給氧人工呼吸者，應(yīng)用氣囊面罩復(fù)蘇器胸廓擴張效果不好或心率在80～100次、不繼續(xù)增快者。疑診膈疝[1]。

1.2.3 導(dǎo)管選擇及氣管插管途徑 本組均選用新生兒氣管導(dǎo)管，并根據(jù)新生兒不同體重選擇氣管導(dǎo)管的型號，插管途徑均采用經(jīng)口明視插管。

1.2.4 插管方法 新生兒頸短舌大，喉頭位置高，會厭較長呈U型，以45°角在聲門上向后突出。插管時頭部為正中改良位，宜用直喉鏡顯露會厭聲門，多數(shù)要在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨處加壓，使喉部向后移位方能清楚地顯露聲門[2]。先用吸引器較徹底地吸出呼吸道的羊水和分泌物，再進行氣管插管，過聲門插入1.5～2cm為最佳位置，插管成功后連接T管裝置，呼吸囊內(nèi)500ml純氧間歇正壓通氣，頻率30～40次/分，潮氣量20～40ml。

2 結(jié)果

本組27例患兒氣管插管均一次性成功，其中25例患兒成活，2例因肺部感染、心功能衰竭，于生后3～7天死亡。對復(fù)蘇成功的25例患兒隨訪1年，其中20例無后遺癥，3例智力發(fā)育低于正常同齡兒，2例失訪。

3 討論

新生兒窒息是指由于各種原因引起新生兒缺氧所致的呼吸衰竭。搶救成功與否及遠期預(yù)后與產(chǎn)后搶救是否及時得當(dāng)有直接關(guān)系，而氣管插管是新生兒窒息搶救最直接有效的方法，效果滿意。

3.1 新生兒窒息在臨床較為常見，事先應(yīng)做好充分的準備，以便進行及時有效的搶救。本組新生兒均在出生10分鐘內(nèi)進行氣管插管，采用氣管插管-吸引-呼吸囊間歇正壓通氣。及早進行氣管插管能夠較徹底地吸出呼吸道的羊水和分泌物。防止新生兒吸入肺內(nèi)而進一步加重窒息。保證呼吸道通暢，建立有效通氣，是搶救重癥窒息的關(guān)鍵措施。

3.2 采用氣管插管間歇正壓通氣能維持功能殘氣量和預(yù)防小氣道閉合，有利于肺膨脹，快速有效地改善新生兒缺氧狀況，促進CO2排出，從而糾正因窒息引起的呼吸性酸中毒。同時迅速改善腦缺氧，防止腦水腫和腦細胞壞死，有效地降低圍產(chǎn)兒的死亡及改善其預(yù)后。

3.3 氣管插管在新生兒復(fù)蘇中十分重要，我們認為對插管指征可適當(dāng)放寬，做到迅速、正確、有效、熟練的操作，動作快捷輕巧。因為插管不僅能有效迅速改善通氣，而且可以隨時清除呼吸道的存留液體，且無嚴重并發(fā)癥。插管的早與遲效果不同，插管越早，效果越好，而插管越遲，惡化及出現(xiàn)后遺癥越多。在插管后通氣前應(yīng)盡量吸盡氣管中的分泌物，可減少肺炎的發(fā)生。在拔管前應(yīng)讓患兒自主呼吸10～20分鐘空氣，情況穩(wěn)定后方可拔管，否則應(yīng)隨時吸氧，待病情穩(wěn)定后再拔管，不可操之過急。本組無一例因操作不當(dāng)而延誤治療機會，也無一例因插管而引起并發(fā)癥。

3.4 加強綜合治療措施，在氣管插管間歇正壓通氣的同時，我們還采用了藥物治療，熟練、準確進行臍靜脈穿刺，視窒息程度經(jīng)臍靜脈緩注：納絡(luò)酮、地塞米松、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣等。采用藥物治療，可進一步拮抗新生兒因受母體中麻醉性鎮(zhèn)痛藥影響而致呼吸抑制，糾正窒息時CO2潴留和乳酸蓄積而致酸中毒，減少葡萄糖的利用，提高機體應(yīng)激能力，保持細胞溶酶體穩(wěn)定。注意保暖措施，室內(nèi)溫度不低于26оC，新生兒搶救床保持34оC，因為新生兒體表面積大，全身被羊水濕潤易蒸發(fā)散熱。

從優(yōu)生學(xué)的角度出發(fā)，新世紀對新生兒窒息急救提出了更高的要求。近年來，我院在搶救重度窒息新生兒中，氣管插管起到了非常重要的作用，為后期治療贏得了時間，成為減少圍產(chǎn)兒死亡的關(guān)鍵措施之一。

[1] 孟慶云,柳順鎖.小兒麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:88-92.

[2] 王慕逖.兒科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:109.