吳舜

頑固性鼻出血又稱為難治性或嚴(yán)重性鼻出血，是臨床耳鼻咽喉科的常見急重癥，臨床處理起來較為棘手，以往多采用反復(fù)前后鼻孔填塞、頸外動(dòng)脈或篩動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，近年來鼻內(nèi)鏡、數(shù)字減影血管造影栓塞等新手段廣泛應(yīng)用于鼻出血的治療。我科對2004年4月～2009年8月間收治的76例頑固性鼻出血患者行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組76例，男52例，女24例；年齡18～69歲，平均42.6歲；所有病例均無出血前鼻部手術(shù)或外傷史。左側(cè)39例，右側(cè)31例，雙側(cè)6例；下鼻道后端出血45例，中鼻道后端10例，嗅裂9例，鼻咽部12例。伴有高血壓28例，冠心病9例，凝血功能障礙3例，肝硬化4例。所有病例均經(jīng)反復(fù)前或前后鼻腔填塞無效，填塞次數(shù)1～4次。

1.2 治療方法 患者取仰臥位或半坐位，將鼻腔填塞物逐漸取出，邊取出邊以10g/L地卡因加少量1g/L腎上腺素棉片作局部表面充分麻醉，收斂鼻腔粘膜，并注意觀察出血分泌物來源，初步判斷出血部位。在鼻內(nèi)鏡下用吸引器吸除鼻腔內(nèi)積留的血凝塊及分泌物，邊吸邊按自上而下、自內(nèi)側(cè)壁向外側(cè)壁順序檢查，依次尋找出血點(diǎn)，然后再對嗅裂鼻中隔區(qū)、中鼻道后上部和下鼻道底部等易出血部位側(cè)重檢查。確定出血部位者即以棉片壓迫止血，出血緩解或停止后立即以雙極電凝燒灼止血。若出血間歇，則仔細(xì)檢查，對可疑出血點(diǎn)可根據(jù)棉片血染的位置，用吸引器頭輕觸血痂、血跡附著或粘膜不光滑處，誘發(fā)出血后用雙極電凝燒灼止血。如電凝止血不滿意，可用油紗條進(jìn)行小范圍局部區(qū)域性填塞。處理后一般繼續(xù)住院觀察2～4d，恢復(fù)良好者出院；有鼻腔填塞物者則于48h后取出并抽凈鼻腔后觀察1～2d，不再出血后出院；如發(fā)生出血，則再次行鼻內(nèi)鏡下檢查和止血?；颊叨ㄆ陂T診隨訪，以治療后3個(gè)月內(nèi)鼻腔相同出血部位未再出血作為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

本組76例患者中67例在明確出血點(diǎn)后一次性電凝止血治愈；5例電凝效果不滿意同時(shí)用油紗條局部區(qū)域性填塞；4例在行第1次鼻內(nèi)鏡下止血后發(fā)生再次出血，經(jīng)再次行鼻內(nèi)鏡檢查、止血治愈。所有患者均隨訪3個(gè)月，無1例再出血，全部獲得治愈，且無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

頑固性鼻出血是指經(jīng)局部壓迫、前后鼻孔填塞、動(dòng)脈結(jié)扎及使用藥物等措施仍不能控制的鼻出血類型，其出血部位較隱蔽，多發(fā)生于鼻腔后部。頑固性鼻出血的主要病因包括心血管疾病導(dǎo)致血管功能減退、凝血功能障礙及鼻腔生理結(jié)構(gòu)異常和功能下降等[1]，可在多種因素功能作用下引起，治療關(guān)鍵在于確定出血點(diǎn)并迅速及時(shí)采取有效的止血措施，傳統(tǒng)做法是鼻咽后鼻孔使用紗球填埋后行鼻腔填塞，或在填塞后無效仍反復(fù)出血，針對出血部位的供血血管行頸外動(dòng)脈或篩動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，填塞治療盲目性較大，往往效果不佳且容易引起患者缺氧或心肌缺血等危險(xiǎn)，而結(jié)扎術(shù)雖止血確切，但創(chuàng)傷大，患者較痛苦，并發(fā)癥多。近年來隨著鼻內(nèi)鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，在鼻內(nèi)鏡下止血成為頑固性鼻出血的首選治療手段。白玉潔等[2]應(yīng)用鼻內(nèi)鏡尋找出血部位后，經(jīng)微波處理108例患者，結(jié)果71例一次性治愈，32例反復(fù)檢查后微波處理治愈，無效5例；李慧軍等[3]報(bào)道在鼻內(nèi)鏡下分別采用雙極電凝、半導(dǎo)體激光及低溫等離子設(shè)備對38例患者進(jìn)行凝固止血，認(rèn)為雙極電凝止血效果更可靠、確切；吳小東等[4]報(bào)道57例頑固性鼻出血患者行鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療，結(jié)果54例一次性成功。本組76例患者均經(jīng)鼻內(nèi)鏡下檢查出血點(diǎn)，67例一次性電凝止血治愈，一次性治愈率為88.2%，取得滿意效果。

鼻內(nèi)鏡技術(shù)具有視野寬、亮度高等優(yōu)點(diǎn)，可在監(jiān)視器的直視下檢查整個(gè)鼻腔確定出血點(diǎn)，消除盲區(qū)，能配合吸引器清除處理，保持術(shù)中術(shù)野清晰，同時(shí)可對出血點(diǎn)進(jìn)行電凝燒灼止血，還能輔助對確定方位進(jìn)行局部區(qū)域性定向填塞。王麗等[5]報(bào)道95%以上的病例均可在鼻內(nèi)鏡下找到出血點(diǎn)，并一次性處理治愈。由于頑固性鼻出血的出血部位多隱蔽，因此應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)檢查，特別對于下鼻道穹窿頂部、嗅裂鼻中隔部及中鼻道后上部三個(gè)部位需重點(diǎn)關(guān)注[6]。本組病例經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)為動(dòng)脈性出血，少數(shù)出血點(diǎn)處于間歇期時(shí)表現(xiàn)為火山樣小結(jié)節(jié)，經(jīng)吸引器輕觸誘發(fā)后可出現(xiàn)搏動(dòng)性出血。對于明確出血點(diǎn)我們采用直接電凝燒灼出血點(diǎn)使其凝固的方法，其中5例因出血過于兇猛電凝后仍不能很好的止住出血者，給予油紗條局部區(qū)域性同時(shí)填塞獲得治愈。經(jīng)過近幾年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，我們有如下體會(huì)：(1)術(shù)前對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除患者緊張情緒，必要時(shí)給予補(bǔ)液、降血壓、輸血等措施；(2)選擇合理的麻醉方式。采用地卡因加腎上腺素浸濕棉片行鼻腔粘膜麻醉、收斂效果好，可最大程度減輕患者痛苦；(3)根據(jù)患者的不同病情選擇恰當(dāng)?shù)闹寡绞剑窘M絕大多數(shù)均采用出血點(diǎn)直接電凝燒灼的方式，但是對于嚴(yán)重者可用紗布輔助止血；(4)術(shù)后常規(guī)給予抗生素及止血藥，盡量避免噴嚏和劇烈運(yùn)動(dòng)，并住院觀察2～4d，鼻腔填塞取出應(yīng)在48h后。

本組患者治療結(jié)果顯示，鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血治療頑固性鼻出血療效確切，病人不痛苦，安全、可靠，因此可作為有條件醫(yī)院的耳鼻咽喉科的常規(guī)處理手段。

[1] 余宏,徐青,高雪.60例頑固性鼻出血的治療[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,26(1):62-64.

[2] 白玉潔,田繼春.鼻內(nèi)鏡下微波治療頑固性鼻出血108例臨床分析[J].新醫(yī)學(xué),2006,37(6):393-395.

[3] 李慧軍,宋鵬龍,王麗妍,等.鼻內(nèi)鏡下不同方法治療鼻出血的臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(4):345-347.

[4] 吳小東,米麗云,付靜靜,等.鼻內(nèi)鏡下電凝治療頑固性鼻出血57例[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(2):94-95.

[5] 王麗,王麗華,周玉英,等.難治性自發(fā)性鼻出血臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20(2):64-66

[6] 萬春生,謝淑榮,朱曉華.82例頑固性鼻出血的治療體會(huì)[J].西部醫(yī)學(xué),2007,19(2):266.