任寶明

腔內(nèi)碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為上尿路結(jié)石的主要治療手段之一。尿膿毒血癥是最嚴重的并發(fā)癥，卻時有發(fā)生。我院于2006年7月～2009年7月共有1897例結(jié)石患者接受了上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)，其中4例術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組4例，男1例，女3例。年齡38～68歲，平均45歲。單側(cè)腎結(jié)石1例，雙側(cè)腎結(jié)石1例，單側(cè)輸尿管結(jié)石2例。2例合并有2型糖尿病。術(shù)前血常規(guī)檢查均正常，尿常規(guī)白細胞+～+++/HP，4例術(shù)前靜脈應(yīng)用第三代頭孢類抗生素1～3天。行mPCNL術(shù)2例,URL2例。用氣壓彈道碎石。手術(shù)時間45～180min。術(shù)后mPCNL組1例放置F6雙J管，1例未放置雙J管，穿刺通道均留置F16腎造瘺管，2例URL組逆行置入F6雙J管。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，術(shù)中均未輸血。術(shù)后2～10h內(nèi)，4例均出現(xiàn)高熱、寒顫、心悸、煩躁不安，體溫達39℃以上，血壓降至80/50mmHg以下，心率＞110次/min,尿量減少，其中3例出現(xiàn)腎區(qū)鈍痛不適，1例神智模糊，呼吸深長，有過度換氣表現(xiàn)。4例血小板下降，3例肝損伴黃疸。臨床均診斷為尿膿毒血癥。

1.2 治療方法 診斷明確后為尿膿毒血癥，必須在早期進行復(fù)蘇支持治療、通暢氣道、提高灌注、維持水、電解質(zhì)平衡、糾正酸堿平衡紊亂。根據(jù)中心靜脈壓、生命體征、尿量等監(jiān)測決定補液量，在補足血容量的前提下，靜脈應(yīng)用血管活性藥，以維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。立即采血進行血培養(yǎng)及中段尿培養(yǎng)與藥敏試驗，給予有效抗生素抗感染治療。如術(shù)后尿路仍然存在梗阻引流不暢，盡可能采用創(chuàng)傷小的方法控制這些因素。其中2例輸尿管碎石術(shù)后患者均行PCN放置腎造瘺管，另外2例放置雙J管。

2 結(jié)果

經(jīng)過上述治療，3例患者生命體征逐漸平穩(wěn)，尿量恢復(fù)正常，48h內(nèi)逐漸停用升壓藥，待體溫和血常規(guī)完全正常，同時血和尿培養(yǎng)陰性后停用抗生素。其中1例術(shù)后第6天出現(xiàn)MODS，病情急劇惡化為感染性休克，經(jīng)搶救無效死亡。血培養(yǎng)報告大腸埃希氏菌感染2例，克雷伯菌感染1例。死亡者血培養(yǎng)的結(jié)果是多重耐藥綠膿桿菌感染。

3 討論

當尿路感染出現(xiàn)感染癥狀并且伴全身炎癥反應(yīng)征象，即可診斷尿膿毒血癥。全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫降低，白細胞升高或降低，心動過速，呼吸急促等[1]。近年來由于診斷手段的提高膿毒血癥的院內(nèi)死亡率由原來的27.8%下降至目前的17.9%。但嚴重的尿膿毒血癥的死亡率高達20%～40%，特殊人群尿膿毒血癥的死亡率高達25%～60%[2]。

由于尿結(jié)石造成梗阻易發(fā)生感染，同時結(jié)石作為異物促進感染的發(fā)生，感染可以加速結(jié)石的增長和腎實質(zhì)的損害，兩者形成惡性循環(huán)，對腎功能造成嚴重破壞，可并發(fā)膿毒血癥，甚至危及生命[3]。特別是上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后更易發(fā)生尿源性膿毒血癥，發(fā)生原因較多。尤其是在術(shù)前尿路感染未有效控制；上段結(jié)石，梗阻明顯；感染性結(jié)石；器械消毒不徹底；術(shù)中輸尿管損傷較重；術(shù)中沖水腎盂內(nèi)壓力過高；術(shù)后引流不暢，尿路梗阻；術(shù)后處理不及時；合并有其他免疫力下降的疾病等因素成為高危因素。

膿毒血癥、嚴重膿毒血癥和尿膿毒血癥是一個連續(xù)的臨床過程。因此，尿膿毒血癥的早期診斷及治療對阻止疾病的進展和降低死亡率起著關(guān)鍵的作用[4]。如果懷疑為尿膿毒血癥，必須在早期進行復(fù)蘇、支持治療。通暢氣道、維持呼吸、提高灌注，必要時可機械通氣。維持水、電解質(zhì)平衡。早期治療被證實可能降低死亡率。抗菌藥物是治療尿膿毒血癥患者最重要的藥物[5]。早期合理地用抗菌藥物能顯著提高存活率。在留取標本后，可聯(lián)合使用，廣譜、高效的抗菌素?？刂聘腥荆乐共∏閻夯?，縮短病程。后期據(jù)臨床療效及病原學(xué)檢查結(jié)果，選擇敏感抗生素。在上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后出現(xiàn)的膿毒敗血癥時，如合并因素與治療有關(guān)，應(yīng)該盡可能采用創(chuàng)傷小的方法控制這些因素。如尿管、雙J管、腎造瘺管。必要時可以使用激素等治療。

有效預(yù)防上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后尿膿毒血癥，筆者認為需注意以下幾點：①術(shù)前：尿常規(guī)檢查，若白細胞高可結(jié)合尿培養(yǎng)先行抗炎治療，必要時PCN引流；即使尿常規(guī)正常，也應(yīng)考慮因結(jié)石梗阻，上段尿液引流不暢，仍可存在感染；調(diào)整全身性疾病，糖尿病人控制血糖；圍手術(shù)期應(yīng)用廣譜抗生素；ESWL術(shù)后病人也應(yīng)視為術(shù)后感染的高危人群；嚴格器械滅菌，兩臺手術(shù)之間應(yīng)保證足夠的器械消毒時間;必要可以選擇開放手術(shù)的方式。②術(shù)中：對于疑有感染的患者，沖洗液中加入慶大霉素或甲硝唑；注意控制手術(shù)時間，以解除梗阻為首要目的，必要時及時終止手術(shù)；術(shù)中注意沖洗壓力，避免腎盂內(nèi)壓力過高，建議由助手手動沖水，并及時減壓；留置內(nèi)支架引流；術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石上方尿液混濁并有似破棉絮狀組織時，應(yīng)高度懷疑合并感染，應(yīng)留取標本培養(yǎng)并在術(shù)后積極處理。③術(shù)后：對于術(shù)前、術(shù)中考慮為感染高危人群的患者，術(shù)后細致觀察并積極抗炎治療，必要時延長住院時間；對于術(shù)后出現(xiàn)高熱、膿毒血癥表現(xiàn)的患者，早期應(yīng)用廣譜抗生素，有中毒癥狀者加用激素；大量補液，加用利尿劑，必要時延長留置導(dǎo)尿時間防止返流。

尿膿毒血癥是上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，具有起病急，發(fā)展迅速，死亡率高等特點，早期診斷及合理處理是治療成功的關(guān)鍵，加強圍手術(shù)期的預(yù)防措施可降低術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生率。

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