孫壯 倪志海

直腸前突又稱直腸前壁膨出，是女性最常見的出口梗阻性便秘，以排便困難、便后不盡感及肛門下墜感等為主要臨床表現(xiàn)，多見于慢性便秘致腹內(nèi)壓長期增高的女性、經(jīng)產(chǎn)婦及老年女性會陰松弛者。我院自2006年以來，對64名中重度直腸前突患者采用陰道入路的手術治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 64例均為女性；年齡28～69歲，平均42歲；病程3～28年，平均16年。大部分病例有不規(guī)則服瀉藥或經(jīng)常經(jīng)常使用開塞露灌腸史，X線排糞造影[1]示直腸前突陷窩深度15～30mm29例，31～40mm35例，均可見典型的“鵝頭征”。其中合并直腸粘膜脫垂11例，并發(fā)盆底痙攣綜合癥13例。

1.2 診斷依據(jù)[2](1)臨床表現(xiàn)：排便困難，肛門阻塞感，排空不暢感，部分患者需要用手指壓迫會陰前方或陰道后壁才能排便；(2)直腸指診及直腸陰道雙合診：直腸陰道隔薄，彈性弱，用力排便時該區(qū)向前突出更明顯，呈袋狀；(3)用圓筒狀肛門鏡插入肛內(nèi)，令其怒責，直腸內(nèi)粘膜堆積直腸下端堵塞腸腔呈套疊狀；(4)排糞造影：根據(jù)排糞造影所示直腸前壁膨出的深度分3度：輕度6～15mm，中度16～30mm,重度≥30mm。

1.3 手術指征 (1)典型的出口梗阻型便秘臨床表現(xiàn)；(2)排糞造影中度以上直腸前突表現(xiàn)；(3)保守治療3個月以上無效者。

1.4 治療方法 于月經(jīng)干凈后，術前三天進半流少渣飲食，適當補液；口服甲硝唑片，并行甲硝唑溶液。陰道沖洗，術前晚清潔灌腸。采用鞍麻或硬膜外麻醉，區(qū)截石位常規(guī)消毒，拉鉤充分暴露陰道后壁，沿陰道后壁正中作縱切口，應根據(jù)排便造影中“鵝頭征”的寬度和位置以及指感直腸陰道隔薄弱區(qū)選擇切口的長度及深度，切開粘膜，向兩側鈍性分離陰道粘膜直至完全暴露出囊?guī)^(qū)域。用1號可吸收縫線沿陰道粘膜下方的肌層組織作荷包縫合，逐層作3～5個荷包，直至直腸指檢感覺直腸前壁明顯加固，彈性增強。修剪兩側多余的陰道粘膜，以2號可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道粘膜，陰道內(nèi)留置凡士林紗卷壓迫，留置導尿管。合并直腸粘膜脫垂及盆底痙攣綜合癥等可一并處理。

2 結果

2.1 療效評價標準 按1992年7月全國肛腸學術會擬定的療效標準[3]，痊愈：癥狀體征消失，排糞造影正常；顯效：癥狀體征消失，排糞造影好轉；好轉：癥狀體征好轉，排糞造影改善；無效：癥狀體征及排糞造影無變化或加重。

2.2 療效 本組痊愈53例(82.8%)，好轉8例(12.5%)，無效3例(4.7%)。療程18～26天，平均23天。術后隨訪6～24個月，無并發(fā)癥及后遺癥。

3 討論

直腸前突是出口梗阻型便秘中最常見的一種病癥，實際是直腸前壁和陰道后壁的疝。女性直腸前壁是一個先天薄弱環(huán)節(jié)，尤為產(chǎn)后組織復原欠佳，局部支持組織薄弱而使直腸陰道隔松弛，肛管直腸角發(fā)生變化，使直腸向前突出，從而出現(xiàn)了大便排出困難，排空不全，直腸會陰墜脹及肛門阻塞感等梗阻癥狀。部分病人甚至需用手經(jīng)陰道推壓陰道后壁以助排便，此排便梗阻狀況又迫使病人不斷用力，其結果是進一步加重直腸前突，形成便秘的惡性循環(huán)。

經(jīng)陰道手術治療直腸前突，使囊?guī)ё儨\甚至消失，修補了薄弱區(qū)，重建堅固的的直腸陰道壁，基本解決由此所致的出口梗阻問題，療效肯定。相比經(jīng)直腸手術，經(jīng)陰道手術的優(yōu)點是術野潔凈、解剖清晰、操作簡便、術后痛苦小，并發(fā)癥少、費用低廉，便于術后護理及換藥。

為提高療效徹底解決患者病痛對合并的直腸粘膜脫垂及盆底痙攣綜合癥等可一并處理。由于直腸肛管相對污染，需陰道手術結束后進行。手術中左手食指插入肛內(nèi)作引導，指腹向前托起 陰道后壁防止術中穿透直腸粘膜，避免產(chǎn)生直腸陰道瘺。

直腸前突患者術后應采用具有補中益氣功效的中藥進行術后調理，并堅持多鍛煉，多運動、多食粗纖維食物，以鞏固手術療效，預防復發(fā)[4]。

[1] 潘世友,段勝,曹長貴,等.直腸前突500例排糞造影結果分析[J].中國肛腸病雜志,1999,19(1):10.

[2] 喻德宏.現(xiàn)代肛腸外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社.1997.478.

[3] 邵正明,劉思義,徐進,等.直腸前突所致便秘的手術治療[T].解剖與臨床,2004,9(3):162.

[4] 唐學貴.經(jīng)陰道縱切橫縫術修補直腸前突治療頑固性便秘97例[J].成都中醫(yī)藥大學學報,2001,24(4):25.