嵇楓

高血壓是世界流行最廣的心血管疾病，也是我國人群腦卒中和冠心病最重要的危險(xiǎn)因素。對老年人具有更高的致殘率和病死率。根據(jù)流行學(xué)調(diào)查顯示，我國老年高血壓的患病率高達(dá)40%～60%，這么大的患病群體給心腦血管病的防治工作帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。我院從2004～2007年，病房收治200多名老年高血壓患者，就其治療情況，談?wù)剮c(diǎn)體會。

1 明確何為老年高血壓

年齡≥60歲，收縮壓(SBP)≥140Hg或舒張壓(DBP)≥90Hg者稱為老年高血壓。

2 了解老年高血壓的特點(diǎn)

2.1 收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)分離現(xiàn)象 即DBP正常或輕度升高，而SBP明顯升高，約50%為單純收縮期高血壓。這主要是由于動(dòng)脈硬化使SBP增高，但血管壁回縮力變小，致使DBP下降。脈壓差(PP)越大，動(dòng)脈硬化程度可能越重[1]。

2.2 合并癥多 老年高血壓患者合并其他疾病較多，如糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、腎功能不全、肥胖癥等，從而加速了動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，引起心、腦、腎等重要臟器的并發(fā)癥。

2.3 并發(fā)癥多 老年高血壓患者病史長、血壓控制不理想，高血壓引起的并發(fā)癥明顯增多，如心絞痛、心肌梗死、腦卒中、心肌肥厚、腎功能異常、間歇性跛行等。

2.4 直立性低血壓 多見于從蹲位到站立，起床后由臥位到坐位(速度偏快)，血壓突然下降時(shí)可能會出現(xiàn)頭暈，甚至摔倒。這可能與老年人壓力感受器調(diào)節(jié)血壓功能減退有關(guān)。

2.5 高血壓癥狀不典型 大多數(shù)老年高血壓患者的臨床表現(xiàn)與血壓值高低不成比例，患者血壓很高，有的甚至SBP＞200mmHg，而自己毫無覺察，但這并不表明患者不合并靶器官損害。

2.6 高血壓波動(dòng)大 老年高血壓在一日之內(nèi)血壓波動(dòng)很大，多數(shù)老年高血壓患者晨起后血壓急劇升高，夜間血壓明顯下降，其產(chǎn)生機(jī)制可能與老年人存在不同程度的器官退行性病變，體內(nèi)各種血壓調(diào)節(jié)因素失衡有關(guān)。偶測血壓很難對老年人高血壓的病變做出準(zhǔn)確評估，故有必要對老年人高血壓進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓觀。

2.7 老年低腎素、低交感神經(jīng)活性、高容量與高搏出量的特點(diǎn)。

3 治療目標(biāo)

3.1 嚴(yán)格控制老年人的血壓，在不增加不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上，目標(biāo)血壓水平應(yīng)＜140／90Hg。

3.2 糖尿病高血壓患者，其目標(biāo)血壓水平應(yīng)＜130/80Hg。糖尿病的并發(fā)癥35～75與高血壓有關(guān)，嚴(yán)格降壓能大大減少心血管病及腎臟病的危險(xiǎn)性，降低病死率，改善預(yù)后。

4 治療方法

4.1 非藥物治療 驅(qū)除高血壓誘因，控制危險(xiǎn)因素，改變生活方式，低鹽、低脂、減重、戒煙、限酒、加強(qiáng)體格鍛煉，保持積極向上的樂觀態(tài)度。

4.2 藥物治療 老年人降壓治療應(yīng)遵循以下原則[2-3]：(1)降低總外周阻力，增加心腦腎等重要器官的血流量，預(yù)防因長期高血壓導(dǎo)致的心、腦、腎等重要器官的損傷。(2)老年人血管壓力感受器敏感性降低，肝、腎排泄功能下降，藥物代謝緩慢，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。(3)提倡聯(lián)合用藥，盡量減少不良反應(yīng)，必要時(shí)應(yīng)逐漸撤藥，防止血壓反跳。(4)應(yīng)用新藥或增加劑量前后，應(yīng)測量坐位、臥位血壓，警惕直立性低血壓的發(fā)生。(5)個(gè)體化差異，對老年高血壓尤為重要，老年人往往合并癥不同，因此用藥應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況，采用療效佳，不良反應(yīng)小的藥物。(6)可采用長效降壓藥，每日服藥1次，使24h血壓均得到控制。

4.3 對輕、中度高血壓患者 可選擇1種藥物，從小劑量開始。如：利尿劑，鈣離子拮抗劑(CCB),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻斷劑(ARB)[4]以及α、β受體阻滯劑。

4.4 對于心率快(大于80次／分)，可用小劑量β受體阻滯劑，心率慢可用二氫吡啶類(CCB)，收縮期高血壓，糖耐量受損等可用ACEI或ARB，降低血壓同時(shí)不影響心率。

4.5 冠心病合并穩(wěn)定性心絞痛 β受體阻滯劑＋長效CCB，有過心肌梗死、左室肥厚者應(yīng)選ACEI＋β受體拮抗劑(抑制心室重構(gòu))。

4.6 老年單純收縮期高血壓，可選用作用平和、緩慢的制劑，如利尿劑和長效鈣拮抗劑及ACEI等，定期測量血壓并隨時(shí)予以調(diào)整劑量。

4.7 老年高血壓患者常合并多種疾病，如糖尿病、高血脂血癥、肥胖癥、高尿酸血癥，應(yīng)一并予以治療，減肥本身就有降壓作用。同時(shí)要注意降壓藥對這些疾病的不良影響。這4種合并癥均不宜首選噻嗪類利尿劑。由于老年高血壓病患者常合并動(dòng)脈硬化，血管壁回縮力差，故DBP偏低，PP大，降壓治療時(shí)應(yīng)特別注意DBP不能低于60mmHg，否則會影響腦和冠狀動(dòng)脈血供。

4.8 前列腺肥大，糖耐量受損，脂代謝紊亂，適合用α受體阻滯劑。

4.9 腦血管病非極性期，血壓控制在140/90mmHg以下，腦出血急性期，血壓明顯升高，多數(shù)是由于應(yīng)激反應(yīng)和顱內(nèi)壓增高，原則上大于200/130mmHg，在嚴(yán)密監(jiān)測血壓同時(shí)降壓，血壓不能低于160/100mmHg。

4.10 慢性心功能不全，適合ACEI＋β受體拮抗劑，急性左心衰竭，適合硝普納、硝酸甘油、速尿靜脈給藥。腦供血不足的高血壓病患者，宜選用ACEI、鈣拮抗劑和利尿劑；腎功能受損的高血壓患者宜選用ACEI和鈣拮抗劑。對已發(fā)生過腦卒中的患者，血壓有可能自發(fā)性下降，若血壓不達(dá)標(biāo)，仍要堅(jiān)持降壓治療，這類患者應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。

5 各種藥物禁忌及注意事項(xiàng)

5.1 β受體阻滯劑 禁用于支氣管哮喘，中度以上房室傳導(dǎo)阻滯、高甘油三脂血癥；糖尿病可用長效制劑，若停藥逐漸減量。

5.2 α受體阻滯劑 有引起體位性低血壓的副作用，對老年人不利。

5.3 利尿劑：痛風(fēng)、糖尿病、血脂異常慎用，小劑量安全。

5.4 ACEI和ARB ACEI可引起咳嗽、血鉀升高、水腫。ARB無咳嗽副作用，禁用于雙腎動(dòng)脈狹窄，腎功能不全等；慎用于重度血容量減少，重度主動(dòng)脈瓣、二尖瓣狹窄、重度充血性心衰。

總之，老年性高血壓用藥起始劑量要小，盡可能選擇副作用小、服藥方便的藥物，可聯(lián)合兩種或兩種以上藥物，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，根據(jù)患者自身情況，是否有其他合并癥等，選擇適合藥物，達(dá)到治療目的。

[1]趙光勝.老年高血壓現(xiàn)代高血壓學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:431-439.

[2]European Society of Hypretension. European Society of eardiology guidelines fir the management of arterial hypertension[J].J Hypertens,2003,21:10-11.

[3]1999 World Health Organization.Internationai society of hypertension guiderlines for the management of hypertension Guidelines ssubcommittee[J].J Hypertens,1999,17:151-157.

[4]蔡蕓,陳志龍,王建國,等.血管緊張素II受體拮抗劑研究進(jìn)展[J].藥學(xué)進(jìn)展,2003,27(3):150-154.