羅雯薇

516000 廣東省惠州市中心人民醫(yī)院兒科 (羅雯薇)

扁桃體摘除手術(shù)以兒童多見，而此手術(shù)多見于慢性扁桃體炎、扁桃體或腺樣體肥大等疾病中。扁桃體、腺樣體切除術(shù)在口腔內(nèi)操作，麻醉處理有一定特殊性。且此類手術(shù)要求時間短，對咽喉部刺激較強，術(shù)后要求完全蘇醒。近年來發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于小兒扁桃體切除術(shù)中，使術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后清醒迅速、平穩(wěn)，并發(fā)癥較少，提高了護理質(zhì)量。通過對本院39例小兒扁桃體切除術(shù)的臨床觀察，總結(jié)了瑞芬太尼復合丙泊酚用于小兒扁桃體切除術(shù)的護理體會。現(xiàn)將此護理體會介紹如下。

1 術(shù)前護理準備

1.1 術(shù)前基本情況訪視

兒童的特點是年齡小,對疾病缺乏認識。術(shù)前1d應(yīng)了解患兒身體狀況及各項檢驗指標。講解術(shù)前禁食禁飲的必要性,防止麻醉中出現(xiàn)嘔吐以致誤吸。一般情況下根據(jù)胃的排空時間,小于6個月的患兒術(shù)前禁食4h、禁飲2h,6～36個月的患兒術(shù)前禁食6h、禁飲3h,大于36個月的患兒術(shù)前禁食8h、禁飲3h[1-2]。

1.2 病人心理護理

應(yīng)根據(jù)病人的年齡、性別、個性進行心理疏導，對年齡較小的患兒應(yīng)做好安慰工作，同時把術(shù)者的經(jīng)驗做適當介紹，使患兒逐漸消除恐懼，配合手術(shù)。心理護理能有效地消除恐懼、緊張心理。

1.3 家長的健康教育

向家長講述有關(guān)疾病的知識、用藥及飲食方面知識，強調(diào)做好術(shù)前檢查的重要性，允許家長通過參與護理評估及護理觀察得到學習，增強他們參與患兒護理的積極性，更好地配合護理工作。

1.4 術(shù)前準備

協(xié)助做好麻醉手術(shù)常規(guī)檢查。建立有效的靜脈通道。

2 術(shù)中護理

麻醉后常將患兒固定在一個特殊的體位，扁桃體手術(shù)的體位是仰臥頭低位，在肩下墊一小枕(抬高約20度～30度)，使頭部低于胸部，以免血液或分泌物吸入肺部。手術(shù)過程中必須加強氣管導管的管理，防止導管移位，注意氣道的通暢。及時吸出口腔里的血液和分泌物，保證呼吸道的通暢。

術(shù)中應(yīng)加強觀察患兒的意識、體溫、血壓及出血量、心率、呼吸、血氧飽和度的變化。任何細微的變化都應(yīng)引起足夠的重視。及時向麻醉師及手術(shù)醫(yī)生報告，以便根據(jù)患兒的病情變化及時采取相應(yīng)的處理措施，防止意外的發(fā)生。

注意室溫的調(diào)節(jié)與手術(shù)患兒的保暖，患兒麻醉期間易出現(xiàn)體溫下降,巡回護士應(yīng)注意觀察患兒的四肢末梢溫度，手術(shù)室室溫應(yīng)控制在24～26oC之間,濕度控制在50%～60%。并注意非手術(shù)野皮膚的保暖,必要時在兩腿之間放置熱水袋保暖，使用輸液加溫器加溫輸液等。減少不良反應(yīng)發(fā)生。

3 術(shù)后護理體會

3.1 麻醉蘇醒的護理

及時吸凈口鼻里的滲血滲液及分泌物，觀察患兒的意識，年長兒尤應(yīng)注意其神志。對煩躁不安，躁動者應(yīng)用約束帶約束在床，巡回護士應(yīng)守護在旁，以防患兒墜床。手術(shù)完畢，患兒初醒，待生命體征正常，血氧飽和度在95%以上才可護送患兒回病房。冬天送返時要注意患兒途中的保暖，送至病房后應(yīng)向病房護士交班清楚，交待術(shù)中所輸液體及失血量等[3]。

3.2 術(shù)后一般護理

嚴密監(jiān)測生命體征。術(shù)后患兒全麻者，應(yīng)按全麻術(shù)后護理去枕平臥頭偏向一側(cè)，局麻者可取半臥位或仰臥位。注意出血，應(yīng)勸慰患兒勿大聲哭鬧或用力咳嗽。囑患兒盡量將分泌物吐出，以便及時發(fā)現(xiàn)出血量的情況；口腔內(nèi)有血液時囑患兒輕輕吐出，防止患兒大量出血吞咽下去，引起嘔吐及時檢查手術(shù)切口。正確執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑，給予止血抗炎藥物治療，并觀察療效。

3.3 術(shù)后飲食護理

因扁桃體術(shù)后創(chuàng)面暴露，術(shù)后口腔易受食物刺激，故扁桃體手術(shù)后的飲食護理可分三個階段[4]。①手術(shù)后24小時以內(nèi)的飲食護理，局麻術(shù)后半小時、全麻完全清醒時，可鼓勵病人進食冷流質(zhì)飲食。②手術(shù)后24小時至1周以內(nèi)的飲食護理。術(shù)后第二天開始注意“三多”(多講話、多漱口、多進飲食)，食物為半流質(zhì)，如稀飯、線面等，同樣要注意食物的溫度。③手術(shù)后7～10天，此時病人往往因為刀口疼痛減輕，又進食了一周的半流質(zhì)而饑餓難耐，常常要求進食一些固體食物。扁桃體術(shù)后一周是繼發(fā)性出血時期，進食不當可造成大出血，因此應(yīng)繼續(xù)半流質(zhì)飲食3～4天，待手術(shù)創(chuàng)面的白膜完全脫落后方可正常進食。

3.4 術(shù)后口腔護理

術(shù)后當日禁止刷牙漱口，次日可用漱口劑輕輕含漱清潔口腔，防止感染，維護白膜健康生長，有助于創(chuàng)面早日愈合。術(shù)后6h傷口開始生長白膜，7d后白膜逐漸脫落。白膜其實是纖維蛋白膜，屬正?，F(xiàn)象。如傷口疼痛加重或白膜厚而污穢者，表示傷口感染，應(yīng)加強口腔清潔漱洗并給予抗生素靜滴控制感染3～7d。

3.5 術(shù)后心理護理

術(shù)后兒童在心理和身體上有一定創(chuàng)傷。所以，平時多與患兒及家長交流，考慮患兒心情。也要做好家長的飲食教育，讓兒童有一個良好的飲食環(huán)境。

3.6 術(shù)后并發(fā)癥護理

術(shù)后出血、感染、發(fā)熱等癥狀的出現(xiàn)，皆需要及時預(yù)防和對癥處理。術(shù)后出血為扁桃體早期常見并發(fā)癥。約有80%患兒出現(xiàn)術(shù)后反應(yīng)性發(fā)熱，體溫＜38.5oC，一般以物理降溫為主，盡量不使用水楊酸制劑類退熱藥物，防止影響凝血功能。

3.7 出院指導

出院后不要作劇烈活動，不去公共場所，以避免感染。注意休息，避免刺激。

4 討論

扁桃體切除術(shù)后患兒易躁動、嗆咳以及惡心、嘔吐，不僅會延遲復蘇，還會造成咽喉部出血，導致患兒發(fā)生窒息等并發(fā)癥[5]，這就要求所選麻醉藥物既要麻醉深度足夠，又要盡量減少嗆咳、躁動等不良事件的發(fā)生。瑞芬太尼復合丙泊酚全憑靜脈麻醉可安全有效地應(yīng)用于小兒扁桃體切除術(shù)的手術(shù)中，且術(shù)后清醒迅速、平穩(wěn)，有效降低了術(shù)后的并發(fā)癥。

瑞芬太尼是一種新型的μ受體激動劑，具有強效鎮(zhèn)痛作用，起效迅速，作用持續(xù)時間短，消除快，無蓄積作用[6]。丙泊酚為速效靜脈麻醉藥，具有起效快，誘導平穩(wěn)，持續(xù)時間短，蘇醒快而完全的特點[7],還有良好的鎮(zhèn)靜作用，適于小兒小手術(shù)的麻醉誘導和維持，此兩者聯(lián)合麻醉可產(chǎn)生相加效應(yīng)。

我們從中可以看出，選擇一個理想的手術(shù)和麻醉方式，可以有效地提高護理質(zhì)量。同時，通過此臨床觀察，對于小兒扁桃體切除術(shù)的護理，有了更深的體會。

[1] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1420-1422.

[2] 李曉凌.小兒麻醉的護理配合[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(2):250-251.

[3] 鄧冬霞.小兒扁桃體切除術(shù)的全麻配合與護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006:22(3):411.

[4] 莊慧,李汝秀.兒童扁桃體切除術(shù)后飲食指導的護理體會[J].中華現(xiàn)代臨床護理學雜志,2006,1(2):167-168.

[5] 黃悅,杭燕南.雷米芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉在小兒扁桃體和增殖體切除術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(4):294-295.

[6] 盛婭儀,徐振邦.瑞芬太尼的藥理學和臨床應(yīng)用[J].中國新藥與臨床應(yīng)用,2001,20:142-146.

[7] Murdoch JA,Kermy CN.In vitro evaluation of sedative drug lossesduring extracorporealmembrane oxygenation[J].Pefusion,2008,15(1):21-26.