趙宏生

肝外膽管損傷6例緊急處理體會(huì)

趙宏生

膽管損傷；修補(bǔ)；吻合；支撐引流

膽囊切除致膽管損傷時(shí)有發(fā)生，其中以肝外膽管損傷最為多見(jiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、合理處理是降低損傷造成的傷害、提高治療效果的關(guān)鍵。1998～2008年我們遇到6例肝外膽管損傷，在損傷當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)并予以緊急處理，效果比較滿(mǎn)意?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例皆發(fā)生于單純開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。男性2例，女性4例。年齡32～66歲，體型偏胖。其中膽總管橫斷傷3例，肝總管撕裂傷1例，膽管部分切除2例。

1.2 處理方法

本組6例于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷后，立即予以處理。根據(jù)損傷的情況，我們采取如下辦法：(1)膽總管橫斷傷3例行膽管端端吻合術(shù)，將膽管斷端適當(dāng)游離，使其對(duì)攏后毫無(wú)張力，對(duì)應(yīng)面修剪成約45°斜面，4-0絲線(xiàn)間斷縫合，針距約0.3cm，根據(jù)吻合口具體位置，在其上或下方另縱形切開(kāi)膽管，置入T管支撐引流，橫臂一側(cè)須通過(guò)吻合口。(2)肝總管撕裂傷1例，損傷形式為自膽囊管開(kāi)口處向上約0.8cm的“√”形裂口，予以膽管修補(bǔ)術(shù)，盡量保留膽管壁組織，減少管壁組織缺損，膽總管T管引流，橫臂放至修補(bǔ)傷口下作支撐。(3)膽管部分切除2例，膽管缺損后因行端端吻合張力大，故予以膽腸吻合術(shù)，關(guān)閉下段膽管殘端，近端肝總管游離少許，自斷端縱形切開(kāi)膽管前壁約3cm，損傷位置高、殘留肝總管短者,向上顯露并剪開(kāi)左肝管前壁以擴(kuò)大吻合口，采用膽管空腸Roux-en-y吻合，Y形管置入左右肝管內(nèi)引流，另一端過(guò)吻合口穿空腸壁引出。

2 結(jié)果

本組無(wú)死亡病例，術(shù)后住院14～21d，平均18d，帶引流管出院。1例術(shù)后3個(gè)月引流管自行滑脫，未予特殊處理；其余5例術(shù)后6～12個(gè)月酌情拔管。隨訪(fǎng)1～10年，所有病例恢復(fù)良好，營(yíng)養(yǎng)正常。引流管自行滑脫1例者偶感右上腹不適，但無(wú)發(fā)熱、黃疸等其他病癥；其余5例未出現(xiàn)膽道疾病癥狀。

3 討論

3.1 膽管損傷的原因

膽囊切除術(shù)已為大多普外科醫(yī)生所掌握，但其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)未能得到高度重視，絕大多數(shù)膽管損傷是在正常解剖，自感“手術(shù)順利”的情況下發(fā)生的[1]。膽管損傷常見(jiàn)的原因有：(1)術(shù)者臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足，遇有變異、出血或術(shù)區(qū)粘連嚴(yán)重等特殊情況缺乏應(yīng)對(duì)能力，操作不當(dāng)造成損傷；(2)術(shù)者對(duì)膽囊切除術(shù)的危險(xiǎn)性缺乏認(rèn)識(shí)，盲目自信，未認(rèn)真細(xì)致地解剖“三管”關(guān)系，而誤切、誤扎膽管；(3)術(shù)者過(guò)分追求小切口、患者體型肥胖或麻醉效果不滿(mǎn)意等因素影響，使術(shù)野暴露不充分，手術(shù)醫(yī)生情緒急躁不冷靜而造成膽管損傷。

3.2 膽管損傷的處理

膽管損傷貴在早發(fā)現(xiàn)、早處理，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)損傷，應(yīng)立即進(jìn)行精心細(xì)致的操作，有效完成膽管修復(fù)與重建，力爭(zhēng)一次性修復(fù)成功，否則修補(bǔ)次數(shù)越多，手術(shù)越困難，效果也越差。

膽管損傷多發(fā)生于膽囊切除術(shù)，膽管常無(wú)明顯病變，膽管管徑比較細(xì)，因此操作要有耐心，要確保吻合口無(wú)張力和良好的血液循環(huán)，黏膜對(duì)合要平整、不內(nèi)翻，同時(shí)將線(xiàn)結(jié)縫扎于膽管外。為防止吻合口狹窄，保證膽汁排泄通暢，我們注意以下幾點(diǎn)：(1)膽管端端吻合前，盡可能將對(duì)應(yīng)面分別修剪成約45°斜面，以擴(kuò)大吻合口周長(zhǎng)，從而降低因瘢痕攣縮引起狹窄的可能性。(2)膽管因缺損而行膽管空腸吻合術(shù)，為擴(kuò)大吻合口自膽管斷端將前壁縱形切開(kāi)，必要時(shí)延長(zhǎng)到左肝管或右肝管，確保吻合口達(dá)到2cm以上。(3)支撐引流管粗細(xì)適當(dāng)，以接近膽管內(nèi)徑為宜，引流管過(guò)粗可造成膽管壁壓迫性壞死。T管不經(jīng)過(guò)吻合口而另作一切口置入膽管，橫臂一端務(wù)必通過(guò)吻合口或修補(bǔ)處，以起支撐引流作用。膽腸吻合者Y形管須置入左右肝管內(nèi)，另一端經(jīng)空腸穿腸壁引出，為防止引流管過(guò)早滑脫，用可吸收縫線(xiàn)將其縫合固定于膽管壁。支撐引流管放置6個(gè)月以上，它對(duì)引流膽汁、防止膽漏、防止吻合口狹窄有重要作用。

3.3 膽管損傷的預(yù)防

膽管損傷給患者帶來(lái)巨大的身心傷害，處理不當(dāng)造成嚴(yán)重后果、甚至危及生命。因此，手術(shù)醫(yī)生要時(shí)刻注意或想到保護(hù)膽管、預(yù)防損傷，做到防患于未然，要充分認(rèn)識(shí)膽囊切除手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，認(rèn)真解剖和確認(rèn)膽囊管、膽總管和肝總管三者關(guān)系，遇有大出血或嚴(yán)重粘連等情況，切忌慌張從事、盲目鉗夾、縫扎或撕拉，要冷靜沉著、從容處理。膽囊切除后要再次辨認(rèn)膽管結(jié)構(gòu)是否完整暢通，膽囊管有無(wú)“鼻孔樣征”(即膽囊管“兩個(gè)開(kāi)口”)，若有提示膽管損傷可能。膽管損傷發(fā)生后，即時(shí)進(jìn)行正確有效的處理，必要時(shí)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生協(xié)助處理，爭(zhēng)取最大限度降低損害，處理妥當(dāng)后果良好，不會(huì)有并發(fā)癥及后遺癥[2]?？傊懝軗p傷重在預(yù)防，正確的處理方法是應(yīng)對(duì)膽管損傷的補(bǔ)救措施。

[1]梁力建.膽道手術(shù)中醫(yī)源性膽道損傷[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1996,16(8):467.

[2]高志清.LC膽管損傷的會(huì)診隨感[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(11):724.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.19.076

224200 江蘇省東臺(tái)市第二人民醫(yī)院普外科 (趙宏生)