盛戰(zhàn)宇

410005 長沙市市一醫(yī)院 (盛戰(zhàn)宇)

后腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于泌尿外科改變了以往對(duì)腎上腺腫瘤手術(shù)治療的傳統(tǒng)、單一的開放術(shù)式的認(rèn)識(shí)，已成為近年來泌尿外科領(lǐng)域的重要技術(shù)之一[1]。我院2006年4月～2009年12月對(duì)36例腎上腺疾病患者進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本組36例腎上腺疾病患者中男21例，女15例；年齡21～59歲，平均(43.56±11.23)歲。病變位于左側(cè)15例，右側(cè)21例。術(shù)前根據(jù)臨床表現(xiàn)、血尿生化檢查、B超、CT、MRI診斷為皮質(zhì)醇增多癥腺瘤6例，腎上腺醛固酮腺瘤14例，髓質(zhì)脂肪瘤6例，嗜鉻細(xì)胞瘤4例、無功能腺瘤3例，腎上腺囊腫3例，病變直徑0.8～6.2cm，平均(3.78±1.79)cm。

1.2 手術(shù)方法

采用全麻，麻醉成功后，患者健側(cè)側(cè)臥位，腰部墊枕，升高腰橋，先于腋中線髂嵴上1.5cm處使用Veress氣腹針直接穿刺入腹膜后間隙，連接氣腹機(jī)充入2L的CO2氣體擴(kuò)張后腹腔，再于患側(cè)腋后線十二肋下沿做長約1.5cm～2cm的橫切口，用長彎血管鉗鈍性分離皮下組織及肌層達(dá)腰背筋膜，伸入示指、自下向上、自后向前分離腹膜后腔，將側(cè)腹膜向前推，分離出一腔隙，在示指的引導(dǎo)下，于腋中線髂嵴上1.5cm處置入10mm的Trocar，在腋前線肋緣下(示指引導(dǎo)下)置入5mm的Trocar,腋后線十二肋下置入10mm的Trocar(此處兩把巾鉗固定皮膚皮下以防漏氣)，注入CO2維持腹膜后腔形成氣腹?fàn)顟B(tài)，氣壓一般維持在12～15mmHg，電視監(jiān)視下用電凝棒及分離鉗清除整塊腹膜外脂肪，顯露腎周筋膜，縱向剪開腎周筋膜、上至膈下、下至髂窩上緣水平，游離腎上極脂肪，顯露腎上極及腎臟內(nèi)側(cè)間隙，逐步分離找到腎上極或腫瘤，沿其邊緣小心分離，找出腎上腺動(dòng)、靜脈，上鈦夾并予以切斷，如果單純行腎上腺腫瘤切除，則需沿腫瘤周圍分離，在腫瘤基底部上2～3個(gè)鈦夾，將其切除之。經(jīng)套管處將切除物取出。仔細(xì)觀察無出血，放置傷口引流管，拔除套管，縫合皮下組織，創(chuàng)口貼閉合傷口。

2 結(jié)果

36例手術(shù)全部成功，其中單純腫瘤切除8例，腎上腺次全切除18例，腎上腺全切除7例，囊腫切除3例。術(shù)中出血40～110ml，平均(73.56±22.56) ml，均未輸血。手術(shù)時(shí)間40～130min，平均(79.26±18.67)min。術(shù)后24～48h拔除引流管，1～3d下床活動(dòng)。并發(fā)癥：腹脹嘔吐5例，腹膜后血腫2例，經(jīng)保守治療均緩解。術(shù)后住院4～12d，平均(6.12±2.14)d。

3 討論

隨著影像學(xué)的進(jìn)步，使腎上腺腫瘤的早期診斷率明顯提高，CT甚至可以發(fā)現(xiàn)1cm以下的腎上腺腫瘤。傳統(tǒng)的腎上腺開放手術(shù)位置深，暴露較困難，且損傷大，腹腔鏡經(jīng)腹腔途徑是最早開展的方法，其優(yōu)點(diǎn)解剖標(biāo)志清楚，手術(shù)視野清晰，可以同時(shí)處理雙側(cè)病變，然而，該徑路施行腎上腺切除術(shù)需4～5個(gè)通道，且對(duì)腹腔有一定干擾，有致腸損傷、腸麻痹和腹膜炎的危險(xiǎn)，腹腔內(nèi)手術(shù)、感染等病史也限制了經(jīng)腹腔途腹腔鏡的應(yīng)用[1]。

1992年Cuar[3]報(bào)道用氣囊擴(kuò)張法人工制造出后腹膜腔，開創(chuàng)了后腹腔鏡治療泌尿外科疾病的歷史，后腹腔徑路更為泌尿外科醫(yī)生所選擇，但由于后腹腔操作空間小，解剖標(biāo)志不明顯，操作難度大，學(xué)習(xí)曲線長，在早期應(yīng)用范圍有限，普及速度緩慢。近年來隨著器械的改進(jìn)、經(jīng)驗(yàn)的積累，后腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大，其微創(chuàng)的優(yōu)勢日顯突出，其優(yōu)點(diǎn)是途徑直接，損傷小，不干擾腹腔，徹底糾正了開放手術(shù)創(chuàng)傷大、操作困難、出血多、術(shù)后患者痛苦且恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[4]，已逐漸成為治療腎上腺外科疾病的新“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。

本文采用后腹腔途徑僅需三個(gè)通道，以腋后線腰下三角作第一通道，此處肌層最薄，食指鈍性分離腰背筋膜進(jìn)入后腹腔隙，分離出腹膜后腔隙以后，再在示指的引導(dǎo)下置入另外兩處Trocar，此種方法操作簡便，避免套管盲目插入致腹膜及腸管損傷的危險(xiǎn)。操作過程中的關(guān)鍵首先是在電視屏幕中辨認(rèn)腰大肌、腎周筋膜、膈肌、前腹膜返折線、后腹膜返折線等解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中采用主動(dòng)電凝剝離法以避免創(chuàng)面滲血，保持清晰手術(shù)野，對(duì)腎上腺血管較粗者均先用鈦夾鉗閉后再剪斷，特別是腎上腺中央靜脈，血管殘端應(yīng)保留兩個(gè)鈦夾，預(yù)防術(shù)后病人因劇烈嘔吐鈦夾脫落出血。對(duì)腫瘤明確并為良性者可作單純腫瘤切除或含腫瘤腎上腺次全切除；腎上腺結(jié)節(jié)性增生、腫瘤太小在電視屏幕中難以辨認(rèn)或不排除惡性者，則施行腎上腺一側(cè)全切除。實(shí)施過程中需要注意：腎上腺惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌不適宜用腹腔鏡手術(shù)，直徑＞6cm的腫瘤惡性可能性較大且表面血管豐富，術(shù)中出血較多，不易徹底止血及完整切除腫瘤，但如CT及B超均證實(shí)腫瘤包膜完整，周圍無粘連，仍可考慮用后腹腔鏡手術(shù)。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中可能出現(xiàn)血壓波動(dòng)，但這種波動(dòng)不會(huì)因腹腔鏡手術(shù)而比開放性手術(shù)變得更大[6]，不應(yīng)列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，本組2例術(shù)前診斷腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的病例，術(shù)前給予α受體阻滯劑苯芐胺+鈣離子拮抗劑，將血壓控制在正常范圍，術(shù)中充分的暴露、準(zhǔn)確輕巧的操作、盡量減少對(duì)腫瘤的擠壓[7]，均順利完成手術(shù)。腎上腺及占位病變的質(zhì)地均較脆，易出血，因此在切除病灶時(shí)應(yīng)采用鈍性分離法，緊貼病灶表面游離，用銳性分離法易鉤碎瘤體或刺破囊腫而造成切除不完全，值得注意的是，一旦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如血管損傷大出血，應(yīng)立即轉(zhuǎn)開放性手術(shù)救治。

[1] 陳春濤,江俊.后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腫瘤[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(l2):112-113.

[2] 郎斌,張旭,傅斌,等.后腹腔鏡與開放腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的回顧性比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(8):730-732.

[3] Gaur DD.Laparoscoplc operation retroperitoneoscpy:use of a new device[J].Urol,1992,148(4):1137-1139.

[4] 蘇開德,周建輝.后腹腔鏡腎上腺手術(shù)與開放性腎上腺手術(shù)的優(yōu)勢比較[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(2),199-200.

[5] 張旭,傅斌,郎斌,等.后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(1):5-8.

[6] Henry J F,Defechereux T,Rafaelli M,et a1.Complication of laparoscopic adrenalectomy:results of 169 consecutive procedures[J].World J Surg.2006,28(2):1342-1346.

[7] 鄭士平,王志勇,袁蔭田,等.腹膜后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤16例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(2):99-100.