常燕麗

異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥，其發(fā)病原因除生殖器官及盆腔病變所致外，部分病例與采用節(jié)育措施有一定關系，近年來發(fā)病率有逐年增高趨勢。我院在近期工作中，發(fā)現(xiàn)有育齡婦女落實節(jié)育措施后發(fā)生異位妊娠者20例，本文對其發(fā)生原因進行初步分析和探討，現(xiàn)總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 20例均為已婚育齡婦女，平均年齡25～35歲，其中20～30歲60%，30～40歲40%，懷孕1～5次，平均3次。13例有盆腔炎病史，7例腹部有手術史(闌尾炎1例、剖宮產(chǎn)1例，宮外孕1例,輸卵管結扎4例)。

1.2 落實節(jié)育措施情況 20例中放環(huán)9例，輸卵管結扎4例(結扎時間為3～12年)，口服避孕藥7例(口服時間1個月～4年)。

1.3 臨床表現(xiàn) 所有病例均為腹痛或突發(fā)腹痛，持續(xù)時間6小時～30天，有9例出現(xiàn)肛門墜脹感，停經(jīng)時間為34～60天，陰道出血為6小時～27天，20例中有早孕反應者10例，出血多有頭暈、面色蒼白，有1例短時間多次暈倒，入院時呈休克狀態(tài)，體檢時均有下腹壓痛、反跳痛、輕度肌緊張，出血多者有移動性濁音，婦檢多能觸到附件區(qū)有增大或腫塊，宮頸抬舉痛，后穹窿觸痛明顯。

2 誤診情況

20例患者中有3例誤診，1例入院前18天因停經(jīng)40天在其他醫(yī)院行人工流產(chǎn)術，術時未見絨毛組織，也未進一步排除異位妊娠，致使異位妊娠破裂出血，2例術前1周在院外以“盆腔炎”、“附件炎”行消炎、補液治療，其中1例放置IUD，另外1例9年前行輸卵管結扎手術。

3 手術情況

全部病例均行剖腹探查術。手術證實，輸卵管妊娠19例，卵巢妊娠1例，19例輸卵管妊娠中，9例為輸卵管流產(chǎn)，8例為輸卵管破裂，2例未破裂，出血量50～1600ml，4例行輸卵管結扎者均可見手術瘢痕，結扎部位在壺腹部，所有病例均為患者病灶切除，有8例在征得患者及家屬同意后，同時行另外一側輸卵管結扎術。1例卵巢妊娠破裂者行卵巢修補術，有3例合并卵巢囊腫者，行囊腫剝除。

4 討論

任何一種避孕方法，它的避孕效果都不會是100%的，而采取節(jié)育措施引起的妊娠很有可能就是異位妊娠。由于在臨床上未能引起足夠的重視，往往延誤診治，有的因診治失誤甚至危及生命。下面就避孕節(jié)育措施與異位妊娠的關系做出以下分析。

4.1 IUD與異位妊娠 目前，我國育齡婦女中使用IUD避孕相當普遍。有文獻報道114例異位妊娠帶器者36例，占31.58%[1]。IUD主要作用是抑制孕卵在子宮著床，并不能完全阻止卵子在輸卵管內(nèi)受精。帶器發(fā)生異位妊娠可能原因如下：(1)只能阻止宮內(nèi)妊娠，而不能阻止異位妊娠。(2)IUD引起輸卵管痙攣，使孕卵不易到達宮腔；(3)放置IUD時將細菌帶入而致輸卵管炎。有統(tǒng)計認為放置IUD后發(fā)生異位妊娠的機會顯著增加，但也有認為，異位妊娠并不因放置IUD增加。放置IUD后可增加盆腔炎的易感性[2]。衛(wèi)生習慣差或性生活開放者，更易出現(xiàn)盆腔炎癥，是異位妊娠的高發(fā)人群。近年來，經(jīng)陰道操作手術越來越多，增加了感染的機會。性傳播疾病向低齡人群擴散，如淋病、非淋菌性陰道炎，都易導致附件炎、盆腔炎的發(fā)生，本組有9例為帶器妊娠，6例發(fā)生輸卵管妊娠，1例為卵巢妊娠。卵巢妊娠較少見，不少人認為與放置IUD有關，放置IUD局部前列腺素增加，可導致輸卵管逆蠕動，使受精卵種植于卵巢內(nèi)[3]。筆者認為，IUD改變了子宮內(nèi)理、理化環(huán)境，使孕卵較易在宮腔以外的部位停滯、發(fā)育。在廣泛使用IUD的現(xiàn)階段，我們應嚴格掌握置器的適應癥、IUD的型號及置器過程的無菌性操作，對帶器妊娠應盡早行超聲檢查，則可及時發(fā)現(xiàn)異位妊娠。

4.2 輸卵管結扎與異位妊娠 輸卵管結扎術是我國生育2個(或以上)子女的婦女選用最多的節(jié)育方法。受精卵在輸卵管遇到通道閉塞，運行阻滯，不能及時到達宮腔著床，而停留在輸卵管腔內(nèi)著床發(fā)育，發(fā)生異位妊娠。輸卵管結扎后發(fā)生異位妊娠，均與輸卵管再通有關。結扎后一旦發(fā)生妊娠，其異位妊娠率增加9倍[4]。輸卵管結扎術后發(fā)生異位妊娠的原因可能為：(1)輸卵管腔再通但不完全，常見于波氏改良法、傘端切除術、雙重結扎法等絕育方法；(2)新生傘皆長在壺腹部，其外形及組織學與正常傘端相似；(3)輸卵管內(nèi)膜異位癥；(4)輸卵管腹腔瘺管；(5)術中結扎過松、縫線太細[5]。要預防結扎后異位妊娠發(fā)生，關鍵是提高手術成功率，應注意采取：(1)合理選擇手術時機；(2)手術方式盡量采用抽芯包埋法；(3)注意手術細節(jié)，減少對輸卵管的拉動，避免形成血腫。對于絕育術后停經(jīng)，可疑妊娠病例，要首先考慮異位妊娠，這一知識可告之接受絕育術的婦女，做到知情預防。

4.3 避孕藥與異位妊娠 本組異位妊娠中，有6例為口服避孕藥，1例為皮下埋植，正確的使用口服避孕藥失敗率很低，本組發(fā)生的妊娠可能與用藥不規(guī)律有關，最常見的為漏服，也可能與患病后服用藥物有關。如利福平、苯巴比妥、苯妥英鈉等藥物可能降低避孕藥物的避孕效果。一旦出現(xiàn)排卵并受精，由于輸卵管蠕動變慢，加之病人可能出現(xiàn)輸卵管炎癥，就會導致異位妊娠的發(fā)生。所以，使用口服藥物避孕的婦女，一定要按規(guī)定及時服藥，偶爾漏服時，一定要在次日補服，不能存在僥幸心理，服避孕藥或使用皮埋期間如患病，要告知醫(yī)生，因為有些藥物會降低避孕效果，應采取其他的方法避孕。

異位妊娠臨床多有停經(jīng)史、腹痛、不規(guī)則陰道流血、盆腔包塊、貧血、休克等癥狀，多數(shù)以腹痛及陰道不規(guī)則流血為主訴就診，而特殊部位如：宮頸、宮角、腹腔、殘角子宮等部位的異位妊娠，因臨床表現(xiàn)不典型而造成誤診，對于特殊部位的異位妊娠，臨床醫(yī)生應掌握其特點，對病史、體征及各項輔助檢查進行綜合分析，爭取在異位妊娠未破裂前診斷并及時處理，以避免造成嚴重的后果。

[1] 元亨福,太美子.異位妊娠114例臨床分析[J].吉林醫(yī)學,2003,24(3):258.

[2] 胡建華.異位妊娠誤診4例分析[J].中國計劃生育學雜志,2008,16(6):372-373.

[3] 馬唯.卵巢妊娠34例分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,1999,15(3):154.

[4] 朗景和,向陽,劉俊濤,等.婦產(chǎn)科急診學診斷和處理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:49-54.

[5] 林俊.異位妊娠[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:44-45.