王 鵬，冉玉平

甲下裂片形出血1例診斷體會(huì)

Clinical diagnosing experience for a case of splinter hemorrhage

王 鵬，冉玉平

甲下出血；裂片形

臨床資料

患者，女，70歲。因右足趾甲下黑斑2個(gè)月，于2009年11月2日就診?；颊?個(gè)月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右足第二趾甲下一米粒大小黑斑，無(wú)痛癢，未予重視，黑斑無(wú)消退，并逐漸增大至黃豆大小，就診于外院，經(jīng)電子皮膚鏡檢查，考慮為色素痣，惡性黑素瘤待除外，為求進(jìn)一步診治遂來(lái)我院就診?；颊呒韧悄虿∈?0余年，否認(rèn)該趾甲受過(guò)外傷及擠壓。體格檢查：一般情況可，系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科查體：右足第二趾甲近外側(cè)甲緣中段甲板下可見(jiàn)一黃豆大小黑斑，黑斑顏色不均勻，邊界不甚清，無(wú)壓痛，甲板完整，甲周皮膚正常（圖1）。腹股溝淋巴結(jié)無(wú)腫大。

根據(jù)臨床及病史首先考慮甲下裂片形出血，其次考慮惡性黑色素瘤待排。實(shí)驗(yàn)室檢查：用手術(shù)刀刮去黑斑上甲板，甲下可見(jiàn)黑色物質(zhì)沉積，與甲板無(wú)粘連，將其完整取出，甲床無(wú)變黑（圖2），黑色物質(zhì)質(zhì)脆、易碎（圖3）。將標(biāo)本分為兩部分，一部分滴加10%氫氧化鉀后直接鏡檢，另一部分行血紅蛋白定性檢測(cè)（杭州艾康生物技術(shù)有限公司FOB檢測(cè)試劑盒），將含有樣本的稀釋液放入樣品杯，插入試紙條，5 分鐘后讀取結(jié)果。結(jié)果示：直接鏡檢見(jiàn)褐色凝血團(tuán)塊，中間部分呈鮮紅色（圖4）；FOB檢測(cè)陽(yáng)性（圖5a，5b）。兩種檢測(cè)均證實(shí)黑色物質(zhì)為血紅蛋白沉積。最后診斷：甲下裂片形出血。

圖1 甲下裂片形出血患者治療前

圖2 甲下裂片形出血患者刮除術(shù)后

圖3 甲下裂片形出血患者甲下黑色物質(zhì)

圖4 甲下裂片形出血患者甲下取出物直接鏡檢

圖5 甲下裂片形出血患者甲下取出物血紅蛋白定性檢測(cè)

討論

甲下裂片形出血（splinter hemorrhage）俗稱(chēng)甲下出血，指由局部擠壓、輕度外傷等原因引起的甲板下出血，臨床較為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為指或趾甲下暗紅色斑，境界清楚，不規(guī)則，陳舊性損害可呈黑色。多數(shù)病例僅憑臨床檢查及病史就可做出正確診斷。但也有個(gè)別患者因不能提供明確外傷史且皮損外觀與惡性黑色素瘤十分類(lèi)似，難以區(qū)分[1-3]。

本例患者病史中未能提供有診斷價(jià)值的線(xiàn)索，且為老年女性，短時(shí)間內(nèi)甲下出現(xiàn)黑斑，黑斑無(wú)消退跡象，并不斷擴(kuò)大，應(yīng)在一定程度上考慮惡性黑色素瘤的可能性。但如僅囑患者觀察隨訪不但會(huì)增添患者的精神負(fù)擔(dān)，若真是惡性黑色素瘤，還會(huì)延誤病情。我們認(rèn)為碰到此種情況首先應(yīng)排除甲下裂片形出血。因本例患者黑斑距甲外側(cè)緣有一定距離，無(wú)法從甲外緣取材，故我們采取用手術(shù)刀輕輕刮去黑斑上甲板，嘗試取出黑色物質(zhì)，做血紅蛋白檢查。如結(jié)果陽(yáng)性則可明確診斷為甲下裂片形出血，如腫物質(zhì)軟、與甲床粘連，甲板及甲床變黑，血紅蛋白試驗(yàn)陰性，則應(yīng)再行病理檢查以進(jìn)一步明確病變性質(zhì)。

對(duì)于血紅蛋白檢查，我們采用了直接鏡檢聯(lián)合血紅蛋白定性檢測(cè)。直接鏡檢陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為鏡下看到凝血團(tuán)塊；血紅蛋白定性檢測(cè)采用膠體金法檢測(cè)標(biāo)本中的人血紅蛋白，可以進(jìn)一步明確標(biāo)本性質(zhì)。本實(shí)驗(yàn)重點(diǎn)是在取材時(shí)要十分小心，根據(jù)實(shí)際情況，靈活處理，應(yīng)注意不要刮破周?chē)M織，防止出血，以避免假陽(yáng)性結(jié)果的出現(xiàn)。對(duì)于打開(kāi)甲板后即可判斷為非甲下出血的病例，應(yīng)改行組織病理檢查。

通過(guò)實(shí)踐，我們認(rèn)為該方法簡(jiǎn)單易行，對(duì)甲下裂片形出血有確診價(jià)值。尤其對(duì)于一些高齡或有糖尿病等并發(fā)癥的患者，可避免因直接行病理檢查而導(dǎo)致傷口不愈合等風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 趙辨. 中國(guó)臨床皮膚病學(xué) [M]. 1版. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2010:1213.

[2] 譚城, 朱文元. 甲下裂片形出血 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2007, 36(11): 702-703.

[3] Levine N. Traumatic subungual hemorrhage in great toe [J]. Geriatrics, 2004, 59(8):20.

R758.72

B

1674-1293(2010)03-0183-02

2010-02-14

2010-05-31)

（本文編輯 祝賀）

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚性病科（王鵬，冉玉平）

王鵬，男，主治醫(yī)師，博士研究生，主要從事醫(yī)學(xué)真菌的基礎(chǔ)與臨床研究，E-mail: flybird.peng@163.com

冉玉平，Email: ranyuping@vip.sina.com