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        甲下裂片形出血1例診斷體會(huì)

        2010-04-04 09:29:52冉玉平
        實(shí)用皮膚病學(xué)雜志 2010年3期
        關(guān)鍵詞:檢測(cè)

        王 鵬,冉玉平

        甲下裂片形出血1例診斷體會(huì)

        Clinical diagnosing experience for a case of splinter hemorrhage

        王 鵬,冉玉平

        甲下出血;裂片形

        臨床資料

        患者,女,70歲。因右足趾甲下黑斑2個(gè)月,于2009年11月2日就診?;颊?個(gè)月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右足第二趾甲下一米粒大小黑斑,無(wú)痛癢,未予重視,黑斑無(wú)消退,并逐漸增大至黃豆大小,就診于外院,經(jīng)電子皮膚鏡檢查,考慮為色素痣,惡性黑素瘤待除外,為求進(jìn)一步診治遂來(lái)我院就診?;颊呒韧悄虿∈?0余年,否認(rèn)該趾甲受過(guò)外傷及擠壓。體格檢查:一般情況可,系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科查體:右足第二趾甲近外側(cè)甲緣中段甲板下可見(jiàn)一黃豆大小黑斑,黑斑顏色不均勻,邊界不甚清,無(wú)壓痛,甲板完整,甲周皮膚正常(圖1)。腹股溝淋巴結(jié)無(wú)腫大。

        根據(jù)臨床及病史首先考慮甲下裂片形出血,其次考慮惡性黑色素瘤待排。實(shí)驗(yàn)室檢查:用手術(shù)刀刮去黑斑上甲板,甲下可見(jiàn)黑色物質(zhì)沉積,與甲板無(wú)粘連,將其完整取出,甲床無(wú)變黑(圖2),黑色物質(zhì)質(zhì)脆、易碎(圖3)。將標(biāo)本分為兩部分,一部分滴加10%氫氧化鉀后直接鏡檢,另一部分行血紅蛋白定性檢測(cè)(杭州艾康生物技術(shù)有限公司FOB檢測(cè)試劑盒),將含有樣本的稀釋液放入樣品杯,插入試紙條,5 分鐘后讀取結(jié)果。結(jié)果示:直接鏡檢見(jiàn)褐色凝血團(tuán)塊,中間部分呈鮮紅色(圖4);FOB檢測(cè)陽(yáng)性(圖5a,5b)。兩種檢測(cè)均證實(shí)黑色物質(zhì)為血紅蛋白沉積。最后診斷:甲下裂片形出血。

        圖1 甲下裂片形出血患者治療前

        圖2 甲下裂片形出血患者刮除術(shù)后

        圖3 甲下裂片形出血患者甲下黑色物質(zhì)

        圖4 甲下裂片形出血患者甲下取出物直接鏡檢

        圖5 甲下裂片形出血患者甲下取出物血紅蛋白定性檢測(cè)

        討論

        甲下裂片形出血(splinter hemorrhage)俗稱(chēng)甲下出血,指由局部擠壓、輕度外傷等原因引起的甲板下出血,臨床較為常見(jiàn),主要表現(xiàn)為指或趾甲下暗紅色斑,境界清楚,不規(guī)則,陳舊性損害可呈黑色。多數(shù)病例僅憑臨床檢查及病史就可做出正確診斷。但也有個(gè)別患者因不能提供明確外傷史且皮損外觀與惡性黑色素瘤十分類(lèi)似,難以區(qū)分[1-3]。

        本例患者病史中未能提供有診斷價(jià)值的線(xiàn)索,且為老年女性,短時(shí)間內(nèi)甲下出現(xiàn)黑斑,黑斑無(wú)消退跡象,并不斷擴(kuò)大,應(yīng)在一定程度上考慮惡性黑色素瘤的可能性。但如僅囑患者觀察隨訪不但會(huì)增添患者的精神負(fù)擔(dān),若真是惡性黑色素瘤,還會(huì)延誤病情。我們認(rèn)為碰到此種情況首先應(yīng)排除甲下裂片形出血。因本例患者黑斑距甲外側(cè)緣有一定距離,無(wú)法從甲外緣取材,故我們采取用手術(shù)刀輕輕刮去黑斑上甲板,嘗試取出黑色物質(zhì),做血紅蛋白檢查。如結(jié)果陽(yáng)性則可明確診斷為甲下裂片形出血,如腫物質(zhì)軟、與甲床粘連,甲板及甲床變黑,血紅蛋白試驗(yàn)陰性,則應(yīng)再行病理檢查以進(jìn)一步明確病變性質(zhì)。

        對(duì)于血紅蛋白檢查,我們采用了直接鏡檢聯(lián)合血紅蛋白定性檢測(cè)。直接鏡檢陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為鏡下看到凝血團(tuán)塊;血紅蛋白定性檢測(cè)采用膠體金法檢測(cè)標(biāo)本中的人血紅蛋白,可以進(jìn)一步明確標(biāo)本性質(zhì)。本實(shí)驗(yàn)重點(diǎn)是在取材時(shí)要十分小心,根據(jù)實(shí)際情況,靈活處理,應(yīng)注意不要刮破周?chē)M織,防止出血,以避免假陽(yáng)性結(jié)果的出現(xiàn)。對(duì)于打開(kāi)甲板后即可判斷為非甲下出血的病例,應(yīng)改行組織病理檢查。

        通過(guò)實(shí)踐,我們認(rèn)為該方法簡(jiǎn)單易行,對(duì)甲下裂片形出血有確診價(jià)值。尤其對(duì)于一些高齡或有糖尿病等并發(fā)癥的患者,可避免因直接行病理檢查而導(dǎo)致傷口不愈合等風(fēng)險(xiǎn)。

        [1] 趙辨. 中國(guó)臨床皮膚病學(xué) [M]. 1版. 南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2010:1213.

        [2] 譚城, 朱文元. 甲下裂片形出血 [J]. 臨床皮膚科雜志, 2007, 36(11): 702-703.

        [3] Levine N. Traumatic subungual hemorrhage in great toe [J]. Geriatrics, 2004, 59(8):20.

        R758.72

        B

        1674-1293(2010)03-0183-02

        2010-02-14

        2010-05-31)

        (本文編輯 祝賀)

        610041 成都,四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚性病科(王鵬,冉玉平)

        王鵬,男,主治醫(yī)師,博士研究生,主要從事醫(yī)學(xué)真菌的基礎(chǔ)與臨床研究,E-mail: flybird.peng@163.com

        冉玉平,Email: ranyuping@vip.sina.com

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