葉恒君 周玉玲 鐘春華

523320 東莞市石龍人民醫(yī)院產(chǎn)科 (葉恒君 周玉玲 鐘春華)

帆狀胎盤(velamentous cord insertion，VCI)又稱臍帶帆狀附著，是臍帶異常的一種。VCI臨床少見，但其妊娠結(jié)局不理想，圍生兒死亡率高，尤其合并前置血管時，圍生兒死亡率高達(dá)58%～73%，是VCI的最危險狀態(tài)[1]。為了加強(qiáng)對VCI的認(rèn)識、提高其早期診斷率，我們回顧了近5年來我院分娩帆狀胎盤并血管前置產(chǎn)婦12例的臨床資料，研究本病的臨床特點，探討早期診斷、正確處理的方法，以降低圍產(chǎn)兒死亡率。

1 臨床資料

我院2004年1月～2009年1月間接受分娩者共13756例，有56例(0.41%)為帆狀胎盤，其中血管前置12例，10例并發(fā)前置血管破裂。孕周＜34周3例，≥37周9例，初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦5例。臨床癥狀主要為陰道出血，4例發(fā)生在破膜前，6例發(fā)生在破膜后，伴有陣痛者9例，無明顯腹痛者3例，陰道出血量＞100ml者2例，＜100ml者10例。出血時胎心率正常1例，＜120次/分5例，胎心音消失2例，1例在家中胎動已消失，胎心率監(jiān)護(hù)出現(xiàn)正弦波1例，變異減速4例，早期減速2例，晚期減速1例。分娩方式：陰道助產(chǎn)3例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例，剖宮產(chǎn)7例，其中2例剖宮產(chǎn)者為妊中期彩色多普勒超聲提示子宮下段血流豐富疑帆狀胎盤并血管前置，孕期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，孕晚期行剖宮產(chǎn)終止妊娠，胎兒存活。4例胎兒由于及時發(fā)現(xiàn)陰道出血或胎兒宮內(nèi)窘迫立即剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)結(jié)束分娩，新生兒經(jīng)搶救而存活。

2 結(jié)果

陰道出血＞100ml 2例胎兒迅速死于宮內(nèi)，其中1例在家中陰道出血后即感胎動消失，來院時胎兒已死亡，1例出血30min后胎心音消失。陰道出血量＜100ml 10例(不伴出血者3例)，胎兒死亡3例，其中1例就診前胎兒死于宮內(nèi)，各有1例產(chǎn)鉗助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)，因新生兒重度窒息而死亡。前置血管樹枝狀走行于胎膜中，10例前置血管有破裂，其中3例臍帶附著于胎膜上，帆狀附著處有凝血塊，胎盤母體面未發(fā)現(xiàn)剝離現(xiàn)象。

3 討論

3.1 帆狀胎盤發(fā)生率 正常情況下，臍帶血管在胎盤上呈傘形分布進(jìn)入胎盤，當(dāng)臍帶在胎盤上異常附著時，血管可在胎膜上延伸走行，帆狀胎盤是指臍帶附著于胎膜上，臍血管呈樹枝狀走行羊膜與絨毛膜之間進(jìn)入胎盤，外周無華通膠保護(hù)，易破裂出血，也稱為臍帶帆狀附著，有文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為0.24%～1.25%[2]。當(dāng)附著在胎膜上的血管通過子宮下段或跨越子宮頸內(nèi)口，位于胎先露之前時，稱為前置血管。帆狀胎盤合并前置血管的發(fā)生率為0.026%[3]。由于帆狀胎盤發(fā)生率低，帆狀胎盤前置血管發(fā)生率更低，故帆狀胎盤前置血管破裂是一種罕見的產(chǎn)科并發(fā)癥。

3.2 帆狀胎盤的產(chǎn)前診斷 通過對12例病例的回顧性分析，以下幾方面應(yīng)引起重視：(1)臨產(chǎn)后胎膜未破前宮縮時胎心音明顯減慢。(2)陰道檢查可捫及胎膜上有血管搏動。(3)B超檢查臍帶根部未附在胎盤上。(4)胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)胎心早期減慢，變異減緩等臍帶受壓征象。(5)破膜時陰道少許流血，出血不多而胎心音驟變，為前置血管的特征。(6)取血片找到有核紅細(xì)胞或幼紅細(xì)胞，即可做出前置血管的診斷。近年來使用彩色多普勒超聲影像觀察胎盤血流、血管走行及胎盤附著情況，使帆狀胎盤在產(chǎn)前診斷已成為可能，并且行經(jīng)陰道超聲可直接觀察到胎膜上前置血管走行情況，對早期及時診斷亦有很大幫助[4]。本組2例剖宮產(chǎn)者為妊娠中期彩色多普勒超聲提示子宮下段血流豐富疑帆狀胎盤并血管前置，孕晚期行剖宮產(chǎn)終止妊娠，胎兒存活。所以利用現(xiàn)代超聲技術(shù)在產(chǎn)前做出正確診斷帆狀胎盤并血管前置，是降低圍產(chǎn)兒死亡率的關(guān)鍵。

3.3 圍產(chǎn)兒影響 前置血管破裂臨床較罕見，一旦發(fā)生即會威脅胎兒生命，由于血管被撕裂引起胎兒急性缺血、缺氧導(dǎo)致圍產(chǎn)兒迅速死亡。陰道出血量是影響胎兒預(yù)后的直接因素，因為本病陰道出血直接來自胎兒，而胎兒總血量僅250ml左右，失血耐受性極差，容易引起死亡。本組陰道出血量＞100ml2例胎兒迅速死于宮內(nèi)，＜100ml10例胎兒死亡3例，存活7例。產(chǎn)婦一旦陰道出血必須及時處理，處理及時與否與圍產(chǎn)兒預(yù)后密切相關(guān)，當(dāng)原因不明的產(chǎn)前出血，B超未提示前置胎盤或胎盤早剝，陰道出血量不多，但胎心音有變化時應(yīng)考慮本病，疑有血管前置破裂而胎兒有存活希望時應(yīng)迅速結(jié)束分娩。結(jié)束分娩是挽救胎兒生命的關(guān)鍵。

3.4 帆狀胎盤的處理 帆狀胎盤一旦確診，應(yīng)加強(qiáng)對胎兒的監(jiān)測，立即行剖宮產(chǎn)娩出胎兒，術(shù)中斷臍前盡量將臍血擠向新生兒，斷臍后將胎盤血回輸給新生兒；宮口已開全、胎兒可短時間內(nèi)娩出者可選擇陰道助娩方式，并做好新生兒搶救準(zhǔn)備工作。據(jù)文獻(xiàn)報道，前置血管發(fā)生破裂出血時，剖宮產(chǎn)胎兒的病死率與陰道分娩者相差無幾[5]。故失血量達(dá)到一定程度后須嚴(yán)密監(jiān)測胎心情況，以避免不必要的剖宮產(chǎn)術(shù)。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1990:316-317.

[2] 陳忠谷,杜心谷,劉伯寧.婦產(chǎn)科病理學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1996:317-318.

[3] 黃祝玲.婦產(chǎn)科手冊[M].3版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1998:114.

[4] 魏達(dá)友,蔡永秋,梁玉婷,等.彩色多普勒超聲對前置血管的診斷及臨床價值[J].河北醫(yī)學(xué),2008,14(1):21.

[5] Dupre AR,Morrison JC,Martin JN,et a1.C1inica1 app1ication of the K1eihauer—Betke test[J].J Reprod Med,1993,38:621-624.