湯劍

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)是指孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，為一種罕見的異位妊娠。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，其發(fā)病率也呈上升趨勢，且初診誤診率較高，處理不當(dāng)易導(dǎo)致難以控制的大出血甚至危及患者生命[1]。為了提高對該疾病的認(rèn)識和診治水平，現(xiàn)將我院2006年1月～2009年10月收治的5例CSP患者臨床特征及治療結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組5例CSP患者，年齡24～39歲，平均39.1歲。剖宮產(chǎn)距發(fā)病時(shí)間最短6個(gè)月，最長5年。5例中均有停經(jīng)38～76d，尿妊娠試驗(yàn)均為陽性，血HCG均增高(354～2142IU/L)。3例有停經(jīng)后少量無痛性陰道流血。

1.2 診斷與治療 5例患者入院后，其中2例血β-HCG＜2000.00mIU/m L而選用藥物保守治療，多次復(fù)查彩超示子宮前壁下段肌層內(nèi)混合回聲，考慮CSP，給予口服米非司酮和甲氨蝶呤肌肉注射治療，同時(shí)輔以中藥殺胚胎治療；血HCG下降到正常水平后未刮宮，隨訪6個(gè)月，無陰道大出血，超聲提示子宮峽部不均質(zhì)回聲完全消失。另3例雖然做了超聲檢查，但均未報(bào)告子宮下段瘢痕妊娠，只報(bào)告宮內(nèi)妊娠，其中2例因血β-HCG高(分別為21300.00 mIU/m L，19 500.00mIU/mL)，且陰道淋漓出血，行剖腹探查，術(shù)中見子宮前壁峽部暗紫色包塊3cm×2.5cm，張力不大，考慮患者比較年輕，行病灶處子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)；1例因持續(xù)陰道流血量多而行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮前壁峽部原切口部位暗紫色包塊5cm×4cm突出，表面僅為漿膜層包裹，張力大，考慮患者年齡39歲，因無生育要求，遂行次全子宮切除術(shù)。

2 結(jié)果

本組5例CSP患者2例服藥后孕囊組織順利排出，有少量陰道流血；2例行剖腹探查，行病灶處子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)；1例行子宮次全切除術(shù)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是一種特殊的宮腔內(nèi)妊娠的異位妊娠，診斷不及時(shí)或延誤治療會造成如子宮破裂、難以控制的出血等并發(fā)癥[2]。

CSP的病因目前還不確切，危險(xiǎn)因素有剖宮產(chǎn)史或多次剖宮產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)分娩的婦女病理胎盤史、宮外孕史、剖宮產(chǎn)手術(shù)切口不良愈合史等。CSP患者早期與正常宮內(nèi)妊娠無明顯區(qū)別，早期診斷主要靠輔助檢查。邵溫群等[3]提出以下幾點(diǎn)有助于CSP早期診斷：①有剖宮產(chǎn)史；②停經(jīng)后陰道少量不規(guī)則出血；③多普勒超聲提示子宮峽部增大，瘢痕部位有妊娠囊或混合性包塊，凸向子宮前壁，呈浸潤性生長，周邊血流豐富；妊娠囊和膀胱之間有一層薄的處于破裂前狀態(tài)的子宮肌層，其他部分肌層回聲尚均勻。此外還應(yīng)與宮頸妊娠相鑒別。宮頸妊娠者停經(jīng)后無痛性出血，也有至妊娠10周以上無癥狀者，查體發(fā)現(xiàn)宮頸充血、軟、暗紫色，外口關(guān)閉或稍開大，呈桶狀，壁薄、帽狀，空的子宮體易被誤診為子宮肌瘤。因此對于有剖宮產(chǎn)史、孕卵著床于子宮前壁下段者，應(yīng)高度警惕此病可能，陰道彩超檢查對此病診斷起至關(guān)重要作用。本組中2例彩超懷疑為CSP，其余3例B超檢查后均報(bào)宮內(nèi)妊娠，說明在這方面超聲醫(yī)生與臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)識及重視不夠，需加強(qiáng)溝通提高診斷率。

CSP作為較特殊的異位妊娠，目前在治療上多參照異位妊娠的治療原則，即早診斷、殺滅胚胎、排除妊娠物、盡量保留患者的生殖功能，減少手術(shù)對患者帶來的創(chuàng)傷，取得較好的療效。方法主要是藥物治療、介入治療、宮腹腔鏡手術(shù)治療，藥物治療聯(lián)合清宮術(shù)或介入治療聯(lián)合清宮，經(jīng)腹做瘢痕部位妊娠切除術(shù)或子宮切除術(shù)。本組2例口服米非司酮進(jìn)行藥物流產(chǎn)并排出孕囊組織，只有少量陰道流血。說明孕周小、胚囊也小時(shí)，加上局部血供還不豐富，米非司酮作為孕激素受體拮抗劑，主要作用于子宮內(nèi)膜受體，與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用，從而引起蛻膜、絨毛變性出血，與宮壁分離。米非司酮還可刺激蛻膜組織細(xì)胞和子宮內(nèi)膜細(xì)胞產(chǎn)生PGF2a，同時(shí)可提高子宮對PG的敏感性，促使宮頸軟化，子宮收縮[4]。所以，CSP患者在孕周小、B超檢查瘢痕處血流不豐富的情況下，口服米非司酮進(jìn)行藥物流產(chǎn)，并非是CSP的禁忌證。

綜上所述，加強(qiáng)對CSP的認(rèn)識，了解高危因素，在妊娠早期進(jìn)行陰道超聲檢查可顯著改善預(yù)后。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，剖宮產(chǎn)子宮縫合方法的改善，對降低CSP的發(fā)生率具有重要意義。

[1]劉志強(qiáng),彭芝蘭,劉輝.剖宮產(chǎn)子宮切口部位異位妊娠的診斷與治療[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2006,22(5)：781-782.

[2]蔡美玲,祝亞平,萬小平.子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠診治進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2009,18(3)：232-234.

[3]邵溫群,鄭斐,石一復(fù).剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠5例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(6):366-367.

[4]犁駒.米非司酮的研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1995,30(9):565.