姜大同 項(xiàng)和平 李永生 李賀 洪磊

急性腸梗阻是急診外科最常見(jiàn)的急腹癥之一。近年來(lái)，粘連性腸梗阻已成為腸梗阻的主要病因，腫瘤性腸梗阻的發(fā)病率也有明顯上升。因其可引起腸道的局部病理變化和全身的病理生理改變，如腸管的水腫、缺血、壞死，大量液體的丟失、感染性休克等，如果治療不慎，往往會(huì)造成嚴(yán)重的后果，甚至威脅患者的生命。因此，及時(shí)判斷腸梗阻的類型、嚴(yán)重程度和準(zhǔn)確的選擇手術(shù)治療時(shí)機(jī)，對(duì)腸梗阻病人的預(yù)后有重要的意義。本文對(duì)我科2009年3月～2010年9月間行手術(shù)治療的急性腸梗阻53例進(jìn)行分析、總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年3月～2010年9月間行手術(shù)治療的急性腸梗阻53例，其中男38例，女15例，年齡12～82歲，平均51歲；其中粘連性腸梗阻20例，占37.7%，腸道腫瘤11例，占20.8%，嵌頓疝10例，占18.9%，腸扭轉(zhuǎn)8例，占15.1%，先天性發(fā)育異常2例，占3.8%，腸腔內(nèi)異物1例，占1.9%，腸套疊1例，占1.9%。

1.2 臨床表現(xiàn) 腸梗阻最主要的臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹，惡心、嘔吐，伴有肛門(mén)排氣、排便停止；同時(shí)根據(jù)梗阻平面的不同，嘔吐物可為胃液、膽汁或者大便。部分病人病情進(jìn)展較快，可早期出現(xiàn)腹膜炎的臨床表現(xiàn)，如腹肌的壓痛、反跳痛及肌緊張；亦可伴有感染性休克的臨床表現(xiàn)，如意識(shí)障礙、血壓下降、脈搏細(xì)弱等，此類病人病情較重，往往需要急診手術(shù)治療。

1.3 診斷依據(jù) 根據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)及腹部立位平片上的單發(fā)或多發(fā)的寬大、擴(kuò)張的腸袢和氣液平，腸梗阻的臨床診斷往往不難。本文53例患者中，入院時(shí)均常規(guī)行腹部立位平片檢查，術(shù)前均明確臨床診斷；而對(duì)于不同的病因，根據(jù)臨床需要，必要時(shí)行腹部CT檢查，對(duì)于梗阻的原因有一定的指導(dǎo)意義。

1.4 治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果 入院后根據(jù)患者病情及進(jìn)展情況，決定手術(shù)時(shí)機(jī)，其中行小腸切除吻合18例；結(jié)腸切除吻合及各類結(jié)腸造瘺13例；嵌頓疝復(fù)位修補(bǔ)8例；腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位6例；粘連松解6例；小腸切開(kāi)取異物1例；單純剖腹探查1例。術(shù)后因各種原因自動(dòng)出院4例，余患者治療效果滿意，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。

2 討論

2.1 腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 腸梗阻的病因多樣，常見(jiàn)的有腹腔內(nèi)的粘連、腸道的腫瘤、疝的嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)等，少見(jiàn)的如先天性發(fā)育異常、腸道內(nèi)的異物、腸套疊等。而最常見(jiàn)的梗阻方式為腹腔內(nèi)的粘連所導(dǎo)致的腸梗阻，約占各種梗阻類型的60%。本研究中腹腔內(nèi)的粘連所致的腸梗阻仍占多數(shù)(20/53)，其次為腸道的腫瘤及各種疝的嵌頓。

對(duì)粘連性腸梗阻是否采取積極的手術(shù)治療目前尚有爭(zhēng)論，因術(shù)中、術(shù)后尚無(wú)防止粘連的方法，術(shù)后還會(huì)再發(fā)生粘連，并可能使粘連的面積越來(lái)越大，程度越來(lái)越重，而要反復(fù)手術(shù)。因此，對(duì)于粘連性腸梗阻多數(shù)人主張?jiān)缙诓扇》鞘中g(shù)治療的方式，如給予胃腸減壓、通便灌腸、預(yù)防感染等，這對(duì)于單純性腸梗阻也可以達(dá)到較好的臨床治療效果，其有效率約為65%～90%[1-2]。Gowen GF[3]、曾試驗(yàn)通過(guò)內(nèi)窺鏡放置減壓管至空腸，能有約90%的粘連性小腸梗阻的患者得到緩解、治愈。然而腸梗阻的病情發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，單純性腸梗阻的患者可以在短期內(nèi)發(fā)展為絞窄性腸梗阻，如一味的保守治療，以致有一部分病人待至非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，腸管已有明顯水腫、缺血而行腸切除，這時(shí)腹腔內(nèi)已有明顯的炎癥與炎性滲出物，術(shù)后易有腸瘺、腹膜炎、腹腔膿腫等并發(fā)癥[4]。目前比較認(rèn)可的觀點(diǎn)，是在沒(méi)有腹膜炎的情況下，以觀察治療48小時(shí)作為是否手術(shù)的臨界點(diǎn)，即如果非手術(shù)治療48小時(shí)后，患者臨床癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)跡象時(shí)，即應(yīng)手術(shù)治療[5-6]。本研究中，術(shù)前20例粘連性腸梗阻的患者，剖腹探查后，僅6例行粘連松解術(shù)，而70.0%的患者因合并有不同程度的小腸、結(jié)腸壞死，而行腸切除吻合或造瘺術(shù)。分析原因，發(fā)現(xiàn)其中多數(shù)患者系基層醫(yī)院保守治療無(wú)效后轉(zhuǎn)入我院，延誤了手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。另外，腸道腫瘤亦是急性絞窄性腸梗阻的常見(jiàn)病因，本研究中腸道腫瘤的病例為11例，占手術(shù)病人的20.8%，術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分病人已合并有腸壞死、腸穿孔。因此對(duì)于急性腸梗阻的患者，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者的腹部及生命體征的改變，一旦出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的跡象，即應(yīng)積極、早期的手術(shù)治療。一般認(rèn)為，合并一下幾種情況時(shí)，應(yīng)早期手術(shù)治療：①病人起病急，病情發(fā)展快，腹痛、腹脹呈持續(xù)性、進(jìn)行性加重；②病人早期出現(xiàn)感染性休克的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、血壓降低、脈搏細(xì)弱等；③患者嘔吐物或排泄物中，含有血性液體；④患者腹部有固定壓痛點(diǎn)，且體征逐漸加重或有不對(duì)稱性腫塊；⑤腹腔內(nèi)有游離液體和氣體；⑥血電解質(zhì)見(jiàn)血磷增高明顯，腸壞死后3小時(shí)血磷即可增高；⑦反復(fù)發(fā)作的急性粘連性腸梗阻。

3.2 粘連性腸梗阻的術(shù)中預(yù)防 腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)的粘連是無(wú)法避免的，Menzies D[7]曾報(bào)道，腹部手術(shù)后腹腔粘連的發(fā)生率約為93%～100%。而下腹部、會(huì)陰部及腹-會(huì)陰聯(lián)合的手術(shù)后，更容易因腹腔粘連而導(dǎo)致腸梗阻[8]。腹腔粘連的形成是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，涉及生物化學(xué)和生物物理多個(gè)方面，其機(jī)制目前還不完全清楚。一般認(rèn)為是由于腹膜的炎癥、損傷、出血、缺血、異物刺激等病理因素的存在，導(dǎo)致各種炎性細(xì)胞的激活和炎性介質(zhì)的釋放，從而使腹膜間皮細(xì)胞纖維蛋白原的釋放和溶解作用之間的平衡關(guān)系遭到破壞,纖維蛋白原釋放增加,而纖維蛋白溶解障礙，導(dǎo)致粘連形成。雖然，近二十年來(lái)，對(duì)腹部手術(shù)術(shù)后腹腔內(nèi)的粘連進(jìn)行了大量的研究，然而，臨床上還沒(méi)有確切的方式來(lái)通過(guò)手術(shù)、藥物來(lái)預(yù)防術(shù)后腹腔的粘連發(fā)生[8]。幸運(yùn)的是，不是所有的腹腔內(nèi)粘連都會(huì)發(fā)生腸梗阻。因此，這給我們一啟示，即術(shù)中嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)范、減少不必要的損傷、防止異物殘留，術(shù)后促進(jìn)腸道功能早期恢復(fù)等方法可以降低腹腔內(nèi)的粘連程度，從而降低粘連性腸梗阻的發(fā)生率，即①減少異物進(jìn)入腹腔，術(shù)中探查腹腔，應(yīng)洗凈手套上的滑石粉；②術(shù)中細(xì)致的操作，避免干燥的紗布擦洗腹腔，避免腸管、腹膜過(guò)分干燥，較少大功率電刀的使用；③盡可能選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，避免不必要的探查、切除、吻合等，另外，選擇腹腔鏡手術(shù)方式，可以明顯減輕腹膜的損傷程度和減少異物進(jìn)入腹腔的機(jī)會(huì)；④術(shù)中避免不必要的引流管的放置，術(shù)后早期退管、拔管，減少纖維結(jié)締組織在引流管周圍粘連、固定；⑤關(guān)腹時(shí)采用腹膜外翻縫合法，同時(shí)使用大網(wǎng)膜遮蓋手術(shù)操作部位，預(yù)防腸管與切口粘連、成角；我們發(fā)現(xiàn)有2例患者系腸管與腹膜粘連成角，導(dǎo)致缺血、壞死，而行腸切除術(shù)；⑥取凈腹腔內(nèi)的凝血塊，術(shù)后反復(fù)生理鹽水沖洗，黎介壽教授[4]在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)沖洗量達(dá)到150ml/kg的時(shí)候腹腔內(nèi)的粘連程度可明顯降低。⑦術(shù)后早期使用促進(jìn)腸道功能恢復(fù)的藥物和措置，如生大黃、莫沙必利、多潘立酮，通便灌腸、鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)等，爭(zhēng)取腸道功能早期恢復(fù)。

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