石玉秀

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)提高，手術(shù)時(shí)間縮短，手術(shù)損傷、感染等顯著減少，麻醉和有效抗生素的應(yīng)用，剖宮產(chǎn)的安全性得到極大提高，國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率也出現(xiàn)迅猛增高現(xiàn)象，尤其部分大中城市達(dá)到40%～60%，我院為44.20%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［1］。隨著剖宮產(chǎn)增多而出現(xiàn)的各種并發(fā)癥也日益受到產(chǎn)科專家的重視；本文通過(guò)對(duì)3年間剖宮產(chǎn)指征的分析，探討剖宮產(chǎn)率上升的原因，并尋求降低剖宮產(chǎn)率的相關(guān)措施。

1 臨床資料

2007年1 月～2010年1月在我院住院分娩的產(chǎn)婦共計(jì)2299例，其中初產(chǎn)婦1458例，經(jīng)產(chǎn)婦741例；孕周35～42+6周，年齡17～46歲；順產(chǎn)1953例，剖宮產(chǎn)1317例。主要剖宮產(chǎn)指征：①社會(huì)因素：包括無(wú)指征剖宮產(chǎn)、高齡初產(chǎn)、珍貴兒等；②瘢痕子宮：有剖宮產(chǎn)史及子宮肌瘤剔除史；③其他：包括胎膜早破、過(guò)期妊娠、羊水過(guò)少、臍帶繞頸等；④臀位；⑤難產(chǎn)：包括骨盆狹窄、巨大胎兒、胎頭位置異常、產(chǎn)程異常等；⑥妊娠并發(fā)癥、合并癥：包括妊娠高血壓綜合征、前胎盤、胎盤早剝、糖尿病、乙肝、心臟病等；⑦胎兒宮內(nèi)窘迫。

2 結(jié)果

3年間剖宮產(chǎn)率比較:2007～2010年剖宮產(chǎn)率分別為40.40%、44.10%、48.2%，平均為44.20%。3年間剖宮產(chǎn)指征比較：2010年社會(huì)因素、瘢痕子宮、其他因素三項(xiàng)指征的百分率明顯升高。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)率 我院近3年平均剖宮產(chǎn)率為44.20%，與國(guó)內(nèi)部分大中城市剖宮產(chǎn)率達(dá)40%～60%大致相同，本文資料剖宮產(chǎn)指征排序是：社會(huì)因素、瘢痕子宮、其他因素、臀位、難產(chǎn)、妊娠合并癥、妊娠并發(fā)癥、胎兒窘迫。

3.2 剖宮產(chǎn)指征分析及降低措施 (1)社會(huì)因素是剖宮產(chǎn)率升高的重要原因。由于獨(dú)生子女政策、晚婚晚育、不孕癥治療后的再孕、多次流產(chǎn)后的再孕、高齡初產(chǎn)、珍貴兒的增多，孕婦及家屬不愿承擔(dān)陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)，加之懼痛，強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)，而醫(yī)生擔(dān)心拒絕剖宮產(chǎn)的要求，一旦分娩過(guò)程出現(xiàn)意外引起糾紛，只好放寬手術(shù)指征。無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率的上升，其原因包括社會(huì)、文化和心理等復(fù)雜因素，因此，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前宣教，開(kāi)辦孕婦學(xué)校，消除孕婦及家屬對(duì)自然分娩的顧慮，提高社會(huì)對(duì)剖宮產(chǎn)的正確認(rèn)識(shí)。(2)由于近年來(lái)剖宮產(chǎn)率上升，使有剖宮產(chǎn)史病例上升，家屬和醫(yī)務(wù)人員擔(dān)心瘢痕子宮破裂，妊娠足月均選擇了剖宮產(chǎn)。以瘢痕子宮為指征的剖宮產(chǎn)，對(duì)于前次指征已不存在，本次又無(wú)新的指征出現(xiàn)，無(wú)嚴(yán)重合并癥、并發(fā)癥，此次妊娠距前次手術(shù)3年以上，前次手術(shù)為子宮下段橫切口且愈合良好的病例，可以鼓勵(lì)孕婦在嚴(yán)密觀察下陰道試產(chǎn)，并做手術(shù)、輸血準(zhǔn)備。(3)以其他因素為指征的剖宮產(chǎn)中，羊水過(guò)少剖宮產(chǎn)率最高。如果羊水指數(shù)(AFI)為5～8,胎心良好，可給予乳酸納林格氏液輸液治療，囑孕婦多飲水，B超監(jiān)測(cè)羊水，無(wú)進(jìn)行性減少，孕足月可引產(chǎn)；若有胎心異常、羊水指數(shù)(AFI)小于5，可剖宮產(chǎn)。因B超提示臍帶繞頸要求剖宮產(chǎn)者也逐漸增多，孕婦及家屬不能正確對(duì)待臍帶繞頸可能在陰道分娩中導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程停滯的風(fēng)險(xiǎn)，如臍帶繞頸3周以上者可行剖宮產(chǎn)，如臍帶繞頸1周或2周，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下陰道試產(chǎn)。(4)以臀位為指征的剖宮產(chǎn)。臀位分娩確實(shí)存在臍帶脫垂、后出頭困難、胎臂上舉等危險(xiǎn)，但對(duì)單臀及完全臀先露，骨盆正常大小，估計(jì)胎兒體重不超過(guò)3500g，胎頭無(wú)仰伸狀態(tài)，經(jīng)陰道分娩是安全的，通過(guò)對(duì)臀位的試產(chǎn)，有望降低臀位剖宮產(chǎn)率。(5)正確診斷胎兒宮內(nèi)窘迫。以胎兒宮內(nèi)窘迫為指征的剖宮產(chǎn)病例，約占剖宮產(chǎn)總數(shù)的8.05%，有時(shí)僅憑一時(shí)的胎心率變化或羊水輕、中度糞染，或單純的胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果異常而做出診斷，忽視了對(duì)胎兒、胎盤、羊水、臍帶、母體等多種因素的綜合分析，這說(shuō)明有部分不合理的剖宮產(chǎn)存在。對(duì)產(chǎn)前有胎盤功能低下的病例，如過(guò)期妊娠、羊水過(guò)少，中、重度妊高征等出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠，以減少新生兒窒息的發(fā)生。對(duì)不存在胎盤功能低下，而是因臍帶或胎頭受壓等因素引起的胎心率異常，應(yīng)加以分析觀察處理，如給予吸氧、改變體位，待胎心率恢復(fù)正常后，無(wú)陰道分娩禁忌證，估計(jì)短時(shí)間可經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)創(chuàng)造條件經(jīng)陰道分娩。對(duì)無(wú)任何相關(guān)因素存在的胎兒宮內(nèi)窘迫要分析產(chǎn)程、產(chǎn)力、胎兒、精神因素等原因，給予對(duì)癥處理，待胎心率恢復(fù)正常后，可繼續(xù)陰道分娩。

總之，剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)和許多產(chǎn)科難題的重要手段，恰當(dāng)掌握剖宮產(chǎn)的指征，能挽救母嬰的生命。近年來(lái)，剖宮產(chǎn)率的急劇上升，不但不能降低圍產(chǎn)兒死亡率，而且增加了剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率和孕產(chǎn)婦死亡率［2］。因此，加強(qiáng)產(chǎn)前宣教，客觀分析剖宮產(chǎn)利弊，讓孕婦及家屬了解自然分娩的生理過(guò)程和特點(diǎn)，避免不必要的擔(dān)心，提高助產(chǎn)技術(shù)，提高自然分娩的安全性，使母嬰結(jié)局良好，在待產(chǎn)過(guò)程中，注意產(chǎn)婦心理輔導(dǎo)，才能消除孕婦及家屬對(duì)自然分娩的顧慮。開(kāi)展陪護(hù)分娩和無(wú)痛分娩，縮短產(chǎn)程，減少孕產(chǎn)婦對(duì)陰道分娩的恐懼感，使孕產(chǎn)婦能舒適安靜地完成分娩過(guò)程。

[1]黃醒華,剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,16(5):263.

[2]曹澤毅,中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005:984.