葉冬梅 吳茜

目前臨床上的慢性咳嗽(chronic cough CC)是持續(xù)或反復(fù)咳嗽時間超過3～4周，并以咳嗽為主要或惟一的表現(xiàn)，胸部X線檢查未見異常[1-2]。歐美發(fā)達對慢性咳嗽的研究較早，常將咳嗽作為唯一癥狀或主要癥狀，咳嗽時間超過3周、X線胸片無明顯異常者稱為不明原因的慢性咳嗽[3](簡稱慢性咳嗽)。

1 病因

目前對小兒慢性咳嗽的臨床病因研究較少，常認為小兒慢性咳嗽由感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽和異物吸入引起[4]。

1.1 感染后咳嗽(postinfectious cough) 急性上呼吸道感染是各種病原體引起的上呼吸道炎癥，是兒童最常見疾病。感染后咳嗽是一項回顧性診斷，通常對患者進行查體或胸片檢查無異常，并且咳嗽通常具有自限性。如果咳嗽時間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷。

水氏[5]對268例慢性咳嗽患兒行血肺炎支原體IgM抗體檢測，結(jié)果顯示陽性124例，占46.3%，提示肺炎支原體是小兒慢性咳嗽的重要原因。何奎華報道[6]CC患兒MP陽性較AC患兒多見，指出肺炎支原體是小兒慢性咳嗽的主要原因。MP、CP感染是兒童CC常見的原因，常見于學(xué)齡前期兒童[7-9]。

1.2 上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome,UACS) 鼻炎、鼻竇炎、腺體樣炎等可引起CC，是引起兒童UACS最主要的基本病變[10]，既往診斷為鼻后滴流綜合征(postnasal drainage syndrome, PNDS)，即鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。ACPP建議采用上氣道咳嗽綜合征(UACS)這一名稱取代鼻后滴流綜合征(PNDS)[11]。

臨床上表現(xiàn)為CC伴或不伴咳痰，以清晨、體位變化時加重，伴有不同程度的鼻咽部癥狀，極少數(shù)患兒可出現(xiàn)頭痛、頭暈及發(fā)熱癥狀，咽喉壁濾泡增生，呈“鵝卵石”樣變，有的咽后壁可見黏液樣物附著。目前鼻竇冠狀CT對診斷鼻竇炎、發(fā)現(xiàn)異常解剖有意義。鼻竇黏膜增厚，竇腔存在氣液平面、模糊不透明是鼻竇炎的特征性表現(xiàn)[12]。鼻部疾病未及時治療，使咳嗽癥狀加重[13]。報道舌狀扁桃體肥大可引起CC[14]?？苁蟍15]研究246例CC患兒中，確診鼻竇炎患兒210例，占85.4%，說明鼻竇炎也是引起CC的重要原因。

1.3 咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma, CVA) 又稱為過敏性咳嗽或隱匿性哮喘，是哮喘的一種特殊類型，由于氣道慢性炎癥介質(zhì)增加，引起氣道高反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為咳嗽[16]。反復(fù)或持續(xù)咳嗽超過1月，抗生素治療無效，大多數(shù)患兒有過敏史或過敏性家族史，但無明顯典型哮喘的表現(xiàn)，肺部X線檢查無異常。Kon[17]等提出CVA患者的喘息閾值較典型哮喘者高，無明顯喘息癥狀。Todokoro[18]研究小兒CC中75%的是CVA，其中54%轉(zhuǎn)變成典型哮喘，結(jié)果年齡是CVA進展至哮喘的高危因素[18-19]。CVA是引起小兒CC的常見原因之一。

1.4 胃食管反流性咳嗽(GRE induced cough, GERC)2006年蒙特利爾會議提出了反流性咳嗽綜合征的定義[20]以慢性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的胃食管反流病(GERD)稱為胃食管反流性咳嗽(GERC)。GERC也可能是GERD的惟一表現(xiàn)，約占GERD的43%～75%[21]。Wunderlich等也發(fā)現(xiàn)GERC與食管遠端返流呈顯著相關(guān)[22]?？人允荊ERD最常見的食管外癥狀。歐美報道極為常見，而日本極為少見，國內(nèi)GERC占慢性咳嗽病因的12%[23]。最新研究發(fā)現(xiàn)49例慢性咳嗽患兒中僅有4例GER(8.2%)[24]，趙順英等[7]研究結(jié)果：50例CC中1例為GER，表明GERC可引起小兒CC。

1.5 異物吸入(foreign body aspiration) 氣道異物吸入患兒表現(xiàn)為咳嗽、喘息、呼吸困難、患側(cè)氣道呼吸音降低等[25]。小兒氣道異物吸入較多見，有明確異物吸入史易診治。部分患兒表現(xiàn)為CC，家長未注意孩子吞食異物。CC的小兒可行支氣管鏡排外此病。

1.6 原因不明 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查進一步明確診斷。

2 診斷

Morice等[26]對小兒慢性咳嗽的診斷，總結(jié)如下：

2.1 病史與體格檢查 詳細詢問病史，盡可能尋出引起慢性咳嗽的病因；通過體格檢查排外其他引起慢性咳嗽的疾病。

2.2 輔助檢查 (1)胸部X線檢查和肺通氣功能檢查：兒童慢性咳嗽應(yīng)常規(guī)胸部X線檢查，根據(jù)胸部X線片的正常與否，進行下一步的診療。如果胸部X片有明顯異常，加上肺功能異常，與特異性咳嗽鑒別診斷。如果胸部X線未見異常，根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)進行診治，患兒如無臨床明顯癥狀可進一步做支氣管激發(fā)試驗或隨訪觀察，如激發(fā)試驗陰性，應(yīng)行24小時食管pH值監(jiān)測、酸刺激測試、吞鋇和內(nèi)鏡檢查可以明確胃食管反流的診斷[27]，24小時食管pH值監(jiān)測是診斷GERC最特異、最敏感的方法[28]；如病史、體格檢查于耳鼻喉癥狀明顯，可行鼻竇X線、CT和過敏原檢查，以確診或排外UACS；對于懷疑氣道異物或發(fā)育畸形引起的慢性咳嗽患兒，可行支氣管鏡以進一步明確診斷。

(2)實驗室檢查：痰液中的嗜酸性細胞的檢測對明確CC病因有診斷意義[29]。Labbe等[30]研究得出對慢性咳嗽者需要測試總IgE、血清IgE、肺功能、外周血嗜酸性細胞、X線胸片、血清嗜酸細胞陽離子蛋白、尿中嗜酸性蛋白-EXP。EXP在哮喘和慢性咳嗽患兒中較高，嗜酸性粒細胞在慢性咳嗽中比哮喘患兒低。

3 治療

兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因，針對病因進行治療[11]。病因不明，可對癥及支持治療。

藥物治療 對于感染后咳嗽的患兒，應(yīng)明確感染病原，及時給予抗感染治療。過敏性鼻炎患兒除了給予抗組胺類藥外，應(yīng)囑避免接觸過敏原、受涼。GERC患兒可聯(lián)合應(yīng)用或單用質(zhì)子泵抑制劑[31-32]或H2受體阻斷劑及促進胃動力藥，還應(yīng)注意調(diào)整生活飲食，應(yīng)少食多餐、睡前禁食，避免辛辣刺激食物?？人宰儺愋韵純簯?yīng)予以平喘、止咳及抗炎治療。有明顯異物吸入的患兒應(yīng)及時取異物。一般、對癥支持治療及合理用藥可以降低慢性咳嗽患兒的發(fā)病次數(shù)，減輕家庭負擔(dān)，同時提高患兒的生活質(zhì)量與學(xué)習(xí)成績。

[1]袁壯.要重視兒童慢性咳嗽的診斷和治療[J].國際兒科學(xué)雜志,2006,33(1):1-2.

[2]婁珊,多加坤.兒童慢性咳嗽研究進展[J].當(dāng)代兒科雜志,2006,8(3):257-259.

[3]Dailge K L.Michelle M.Evaluation and management of chronic cough in children[J].Clinic Pul Med,2000,73(2):134-139.

[4]Dailge Karen L,顧良軍，徐允盛.兒童慢性咳嗽的評價和治療[J].世界醫(yī)學(xué)雜志,2001,5(3):23-28.

[5]水彩慧，周瑩，解雪梅.小兒慢性咳嗽268例臨床分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2000,2(6):413-414.

[6]何奎華.小兒慢性咳嗽與肺炎支原體的關(guān)系[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2002,4(6):529.

[7]趙順英，任亦欣，江載芳.慢性孤立性咳嗽患兒50例病因和診斷程序[J].中國實用兒科雜志,2006,21(2):109-111.

[8]McCrory DC,Lewis SZ.Methodology and grading of the evidence for the diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest,2006,129(zl):28-32.

[9]Marehant JM,Masters IB,Taylor SM,et al.Evalumion and outcome of young children with chronic cough[J].Chest,2006,129:1132-1141.

[10]盛錦云.鼻后滴流綜合征[J].中國實用兒科學(xué),2004,19(12):705-707.

[11]Chang AB,Glomb WB.Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics:ACPP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest,2006,129(zl):260-283.

[12]張革化,李源.兒童鼻竇炎[J].國外醫(yī)學(xué)耳鼻喉科學(xué)分冊,2000,24(2):86.

[13]Tatli MM,San I,Karaoglanoglu M.Paranasal sinus computed tomographic findings of children with chronic cough[J].Int J Padiatr O torhinolaryngol,2001,60(3):213-217.

[14]Lewis M,McClay JE,Schochet P.Lingual tonsillectomy for refractory paroxysmal cough[J].Int J Padiatr O torhinolaryngol,2000,53(1):63-66.

[15]寇翠萍.慢性咳嗽與小兒鼻竇炎[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2004,16(3):155-157.

[16]Palombini BC,Villanova CAC,Gaslal OL,A pathogenic trail in chronic cough[J].Chest,1999,116(3):279-284.

[17]Kon YY,Chas SA,Min KU.Cough variant asthma is associated with a high wheezing threshold than classic asthma[J].Clinical Exper Allergy,1993,23(8):696-701.

[18]Todokoro M,Mochizuki H,Tokuyama K, Morikama A.Childhood cough variant asthma and its relationship to classic asthma[J].Annal Allergy Asthma, 2003,90(6):652-659.

[19]Bremont F. Definition and nosological aspects of chronic cough in children[J].Arch Pediatr,2001,8(3):597-599.

[20]Vakil N,van Zanten SV,Kahrilsa P,et al.The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease:a global evidence-based consensus[J].Am J Gastroenterol,2006,101:1900-1920.

[21]Irwin RS,Madison JM.Diagnosis and treatment of chronic cough due to gastro-esophageal reflux disease and postnasal drip syndrome[J].Pulm Pharmacol Ther,2002,15(3):261-266.

[22]Wunderlich AW,Murry JA.Temporal correlation between chronic cough and gastroesophageal reflux disease[J].Dig Dis Sci,2003,48(6):1050-1056.

[23]賴克方，陳如沖，鐘南山，等.不明原因慢性咳嗽的病因分布及診斷程序的建立[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006,29(2):96-99.

[24]Thomoson F,Master IB,Chang AB.Persistent cough in children:overuse of medications[J].J Paediatr Child Health, 2002,38:578-581.

[25]Oguz F,Citak A,Unuvar E,et al.Airway foreign bodies in childhood[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2000,52:11-16.

[26]Morice AH,Fontana GA,Sovijarvi AR,et al.The diagnosis and management of chronic cough[J].European Respiratory Journal,2004,24(3):481-492.

[27]Theodoropoulos DS,Pecoraro DL,Efatratiadis SE.The association of gastroesophageal reflux disease with asthma and chronic cough in the adult[J].Am J Respiratory Med,2002,1(2):133-146.

[28]Dicpinigaitis PV.Chronic cough due to asthma:ACCP evidencebased clinical practice guidelines[J].Chest,2006,129:75S-79S.

[29]Rytila P,Metos T,Petays T,Sohlman A T,et al.Eosinophilic airway inflammation as an underlying mechanism of undiagnosed prolonged cough in primary healthcare patient[J].Respiratory Med,2002,96(1):52-58.

[30]Labbe A,Auble-Cuvelier B,Jouaville L,et al.Prospective longitudinal study of urinary eosinophil protein X in children with asthma and chronic cough[J].Pediatrics, 2001,31(5):354-362.

[31]Numans ME,Lau J,de Wit NJ,et al.Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease:a meta-analysis of diagnostic test characteristics[J].Ann Intern Med,2004,140(7):518-527.

[32]Kiljander TO,Salomaa ER,Hietanen EK,et al.Chronic cough and gastro-oesophageal reflux:a double-blind placebo-controlled study with omeprazole[J].Eur Respir J,2000,16(4):633-638.