楊利斌 董玉珍 楊素敏

肱骨近端骨折在臨床中較常見(jiàn)，尤其是老年人發(fā)病率較高，由于肱骨上端骨骼、肌肉的解剖學(xué)特點(diǎn)，加之老年人骨質(zhì)疏松等因素，給臨床治療提出了一些難題。根據(jù)分類(lèi)，無(wú)移位的兩部分骨折通?？赏ㄟ^(guò)保守治療，對(duì)粉碎和移位的骨折治療方案選擇上還存在較大爭(zhēng)議。2006年5月～2008年7月我院骨科應(yīng)用鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折23例，取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，男14例，女9例；年齡27～71歲(平均50.3歲)。按Neer分類(lèi)：三部分骨折15例，四部分骨折8例。墜落傷4例，車(chē)禍傷10例，摔傷9例。骨折類(lèi)型：均為閉合性骨折。三部分骨折合并肩關(guān)節(jié)前脫位2例，四部分骨折合并肩關(guān)節(jié)前脫位1例，合并肩袖損傷5例。

1.2 術(shù)前處理 術(shù)前行X線(xiàn)片及三維CT檢查。入院后常規(guī)消腫、活血，吊帶和胸壁固定限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，合并肩關(guān)節(jié)脫位者急診手術(shù)治療。對(duì)多發(fā)傷患者，待生命體征平穩(wěn)后盡早行骨折復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)時(shí)間平均為傷后5d。

1.3 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者取仰臥位，患肩墊高。選三角肌胸大肌間溝入路切開(kāi)，保護(hù)頭靜脈，肩關(guān)節(jié)輕度外展，將三角肌和胸大肌牽開(kāi)，內(nèi)外旋轉(zhuǎn)上臂，明確肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、骨折端位置及肱骨頭脫位位置，清除骨折端血腫及機(jī)化組織，顯露肱骨頭、結(jié)節(jié)部和盂肱關(guān)節(jié)，顯露不佳者可剝離部分三角肌鎖骨起點(diǎn)，但應(yīng)盡可能減少骨折周?chē)悄?、筋膜剝離，保護(hù)關(guān)節(jié)囊、肩袖組織及通過(guò)大小結(jié)節(jié)間隙內(nèi)的旋肱前動(dòng)脈外側(cè)分支。牽引患肢，復(fù)位脫位關(guān)節(jié)，用骨膜起子將骨折端復(fù)位，將兩骨折端互相抵緊，若斷端間因骨質(zhì)缺損或嚴(yán)重粉碎而影響穩(wěn)定及骨折愈合時(shí)可取備用髂骨植入，恢復(fù)正常解剖關(guān)系。將肱骨大結(jié)節(jié)解剖復(fù)位后克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位前徹底沖洗肩關(guān)節(jié)，去除所有的骨松質(zhì)碎屑和血腫。將合適的鎖定鋼板置于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱外側(cè)(鋼板放置不能超過(guò)大結(jié)節(jié)，以免術(shù)后出現(xiàn)肩峰撞擊)，維持復(fù)位狀態(tài)后鎖緊螺釘，修復(fù)損傷肩袖，將肱骨小結(jié)節(jié)解剖復(fù)位后使用螺釘固定，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，了解肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、有無(wú)明顯異物感和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)中應(yīng)用C型臂X線(xiàn)機(jī)透視了解骨折復(fù)位、固定情況及螺釘有無(wú)穿出肱骨頭至關(guān)節(jié)內(nèi)。切口稀碘伏與生理鹽水反復(fù)沖洗，放置負(fù)壓引流后逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后負(fù)壓引流24～48h，使用抗生素3～5d，減輕組織腫脹，活血化瘀，促進(jìn)骨折愈合。患肢吊帶懸吊和繃帶包扎，根據(jù)骨折固定穩(wěn)定情況考慮術(shù)后活動(dòng)時(shí)間，一般為術(shù)后1～2周后開(kāi)始輕度鐘擺式功能鍛煉，3～4周后行輕柔被動(dòng)前屈和內(nèi)外旋活動(dòng)，6～8周后開(kāi)始主動(dòng)或抗阻力鍛煉。術(shù)后定時(shí)復(fù)查X線(xiàn)片，了解骨折愈合及關(guān)節(jié)情況。

2 結(jié)果

隨訪(fǎng)10～17個(gè)月(平均14個(gè)月)。23例均無(wú)關(guān)節(jié)感染。2例肱骨頭壞死，均為四部分骨折；21例X線(xiàn)片顯示骨折愈合時(shí)間為術(shù)后5～12個(gè)月(平均7個(gè)月)，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，無(wú)肩關(guān)節(jié)脫位及肩峰撞擊。肩關(guān)節(jié)功能根據(jù)Constant-murley[1]評(píng)分法:優(yōu)13例,良6例,可2例，差2例，優(yōu)良率為82.6%。

3 討論

肱骨近端骨折根據(jù)Neer分型，分為四部分。肱骨三、四部分骨折為近關(guān)節(jié)面或經(jīng)關(guān)節(jié)面的骨折，同時(shí)大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)均為肩袖的附著處，骨折后易發(fā)生明顯的移位，復(fù)位后也難以維持，且常伴有肩袖損傷，保守治療使肩關(guān)節(jié)不能進(jìn)行早期安全有效的功能鍛煉，易導(dǎo)致骨折延遲愈合、不愈合、創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)周?chē)锥a(chǎn)生嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)功能障礙，效果多不理想。

手術(shù)治療，盡量減少軟組織損傷，解剖復(fù)位，內(nèi)固定確切和早期功能鍛煉是有效治療肱骨近端粉碎性骨折的關(guān)鍵。以往克氏針張力帶、三葉板等技術(shù)較難達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的固定，使肩關(guān)節(jié)不能早期安全地進(jìn)行功能鍛煉。屠寶棋[2]應(yīng)用T形鋼板治療肱骨近端骨折取得了初期滿(mǎn)意的療效，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為85.7%。但隨著T型鋼板的應(yīng)用增多,它的不足之處也逐漸顯露。T型鋼板并不是一種解剖型鋼板，應(yīng)用前需塑型，其寬厚的橫部使塑形相當(dāng)困難，難與肱骨近端密切匹配。同時(shí),它寬厚的橫部多橫跨二頭肌長(zhǎng)頭腱,在肩端外展、上舉時(shí)產(chǎn)生肩峰撞擊，影響肩關(guān)節(jié)正常的功能，更重要的是，其近端只有3個(gè)松質(zhì)骨螺釘，對(duì)松質(zhì)骨骨塊、粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松的患者不能起到堅(jiān)強(qiáng)、可靠的固定，固定后近期失敗的病例也屢見(jiàn)不鮮。

我們應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎骨折，獲得了滿(mǎn)意療效，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為82.6%。程飚等[3]治療隨訪(fǎng)20例肱骨近端骨折均未出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死和骨折不愈合。Fankhauser等[4]認(rèn)為肱骨近端鎖定鋼板適于所有肱骨近端骨折的治療。鋼板為解剖型設(shè)計(jì)，無(wú)需預(yù)彎，還可利用其進(jìn)行復(fù)位；體積小，對(duì)軟組織刺激小，可減少肩關(guān)節(jié)的粘連；螺釘頭部、鋼板與骨折近遠(yuǎn)端鎖定成一個(gè)整體，雖然骨折粉碎嚴(yán)重，但其穩(wěn)定的成角固定能力遠(yuǎn)大于普通加壓鋼板或T型鋼板，使得任一方向的應(yīng)力作用都不會(huì)影響到骨折的穩(wěn)定性，在功能上可被理解成一個(gè)鎖定的內(nèi)固定支架[5]，且其與普通鋼板和T形鋼板不同在于鋼板部分非常貼近骨面，但不需與骨面直接接觸和剝離骨膜，安裝到位后又不會(huì)對(duì)骨膜施壓，從而避免對(duì)骨膜的破壞，達(dá)到保護(hù)骨膜血運(yùn)的目的，避免了普通鋼板對(duì)骨皮質(zhì)的加壓、應(yīng)力遮擋效應(yīng)、骨吸收、骨折延遲愈合以及不愈合。損傷肩袖的修復(fù)直接影響到術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，因此，在早期處理骨折的同時(shí)，積極修復(fù)撕裂的肩袖或關(guān)節(jié)囊極為重要，該鋼板近端邊緣有縫合孔，術(shù)中將肱骨近端結(jié)節(jié)處的外展外旋肌腱止點(diǎn)使用不可吸收線(xiàn)固定于縫合孔，能增強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，恢復(fù)骨折處正常的生理應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨折愈合，加快術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。在骨折復(fù)位中，對(duì)一些骨折常常不能完全做到解剖復(fù)位，而且從功能上也不必解剖復(fù)位，只要保證肩外展時(shí)，沒(méi)有骨折塊與肩峰相抵觸。

肱骨近端三部分骨折最好的治療方法是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，并修復(fù)肩袖，保留好關(guān)節(jié)骨折血運(yùn)，通常會(huì)獲得良好效果[6]。四部分骨折或伴關(guān)節(jié)脫位的病例中，肱骨頭骨折塊常常只有少量的關(guān)節(jié)囊附著，血供差，遠(yuǎn)期發(fā)生肱骨頭缺血性壞死的可能性大，因此，有研究者主張一期人工肩關(guān)節(jié)置換[7]，但Muldoom等[6]用肩關(guān)節(jié)成形術(shù)治療203例急性外傷，其早晚期并發(fā)癥的發(fā)生率為35%。Sperling等[8]回顧了395例全肩或半肩置換的50歲以下的年輕患者,平均隨訪(fǎng)時(shí)間12.3d,根據(jù)Neer評(píng)分優(yōu)良率僅為51.9%。Resch等[6]切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療了27例三、四部分骨折，雖四部分骨折患者功能結(jié)果不如三部分骨折組好，但其總體效果優(yōu)于許多治療四部分骨折的半關(guān)節(jié)置換術(shù)。由于患者功能要求不一樣、經(jīng)濟(jì)承受能力、關(guān)節(jié)壽命及關(guān)節(jié)置換技術(shù)的有限經(jīng)驗(yàn)，正如股骨頸骨折那樣，關(guān)節(jié)置換在老年患者中獲得的成功并不能推廣到年輕患者。因此，對(duì)年輕患者應(yīng)盡可能進(jìn)行切開(kāi)或閉合復(fù)位和內(nèi)固定的方法治療，只有在無(wú)法達(dá)到滿(mǎn)意復(fù)位時(shí)才考慮人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

本組8例四部分骨折中出現(xiàn)2例肱骨頭壞死，經(jīng)術(shù)后早期功能鍛煉，對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)老年患者能夠接受。一年輕患者早期X線(xiàn)片示肱骨頭部分無(wú)菌性壞死表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)積極治療，骨折最終愈合。即使發(fā)生部分肱骨頭無(wú)菌壞死，不負(fù)重的肩關(guān)節(jié)也能在關(guān)節(jié)面塌陷前通過(guò)爬行替代來(lái)完成骨長(zhǎng)入[9]。且肱骨頭缺血壞死并不是一個(gè)臨床問(wèn)題，對(duì)此類(lèi)骨折，采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定后，即使X線(xiàn)片或MRI診斷為股骨頭缺血壞死，但患者常常出人意料地獲有良好功能，且X線(xiàn)片表現(xiàn)與臨床癥狀常常不相符[10]。

綜上所述，作者認(rèn)為肱骨近端鎖定鋼板能有效固定肱骨近端粉碎性骨折塊，使患者早期進(jìn)行功能鍛煉，改善關(guān)節(jié)功能，療效滿(mǎn)意，若術(shù)后隨訪(fǎng)結(jié)果差,仍有行人工肩關(guān)節(jié)置換的機(jī)會(huì)。

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