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        阿托品搶救急性有機磷中毒技巧探討

        2010-04-04 19:34:35樊武保
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年7期
        關(guān)鍵詞:足量解磷膽堿酯酶

        樊武保

        急性有機磷中毒(AOPP)是急診科最常見、死亡率最高的急癥,對于AOPP目前臨床上尚無統(tǒng)一的急救方案。阿托品雖然不能恢復(fù)膽堿酯酶的活性,但它可拮抗因中毒而造成體內(nèi)大量的乙酰膽堿的積蓄,長期臨床實踐證明它目前依然是對AOPP最有特效的急救藥物,但應(yīng)用阿托品搶救AOPP也會引起阿托品中毒,現(xiàn)結(jié)合我院2006~2009年救治56例AOPP患者的經(jīng)驗,對阿托品搶救急性有機磷中毒技巧總結(jié)分析如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組56例AOPP患者,其中男27例,女29例;年齡14~63歲,平均29.4歲。其中敵敵畏(DDV)中毒24例,“1605”中毒15例,甲胺磷中毒7例,敵百蟲中毒4例,樂果及氧化中毒4例,混合中毒2例。服藥至就診時間30m in~2h。均為口服中毒,服毒量30~500m L,按《內(nèi)科學(xué)》[1]標準,輕度中毒7例,中毒中毒34例,重度中毒15例。

        1.2 臨床表現(xiàn) 患者大多出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、小便失禁、瞳孔縮小、支氣管痙攣和分泌物增加、大汗淋漓、腺體分泌增加、肌纖維顫動和意識障礙等,重度中毒除上述癥狀外并發(fā)昏迷、腦水腫、呼吸肌麻痹。

        1.3 治療方法 所有患者均在本院和基層衛(wèi)生院、診所先經(jīng)過洗胃、導(dǎo)尿及清潔皮膚,部分患者曾在其他醫(yī)院先用過少量阿托品,進入本院后,先肌注阿托品5mg,同時清理呼吸道分泌物、吸氧,建立多個靜脈通道,1h內(nèi)再追加阿托品18mg,出現(xiàn)阿托品化后小劑量阿托品和氯解磷定0.5g/h靜點維持,同時給予呼吸興奮劑、脫水、激素、抗炎、營養(yǎng)支持等治療;如患者出現(xiàn)意識模糊、血壓升高或降低、呼吸不整或暫停伴血氧飽和度下降、肌肉震顫和抽搐等,則在進行輸血、血液灌流術(shù)、應(yīng)用胰島素泵控制血糖的同時,加注阿托品8~10m g/h、氯解磷定0.4~0.5g/h,直至生命體征穩(wěn)定、四肢肌力升至3級,膽堿酯酶1000u/L后阿托品可減至1mg/h,當(dāng)肌力恢復(fù)到4級,膽堿酯酶升至2000u/L,停用阿托品和氯解磷定。

        2 結(jié)果

        全組治愈52例(92.85%),死亡4例(7.15%),其中,41例輕、中度中毒患者全部治愈;15例重度中毒患者治愈11例,阿托品時間(10.7±4.9)h,至阿托品化時,阿托品用量(157±52)m g,阿托品總量(240±68)m g,病程(7.83±6)d,出現(xiàn)阿托品中毒2例。

        3 討論

        急性有機磷農(nóng)藥中毒病情兇險,病死率極高,其死亡因素除與中毒農(nóng)藥和種類、中毒量、患者就診時間有關(guān)外,與搶救措施是否恰當(dāng)有著直接因果關(guān)系。

        3.1 早期處理 及時、徹底洗胃和清洗全身皮膚是早期處理的兩大關(guān)鍵,洗胃直接關(guān)系到能否及早達到阿托品化,反復(fù)持續(xù),并按摩胃區(qū),當(dāng)腸內(nèi)殘留農(nóng)藥較多,出現(xiàn)血膽堿酯酶活性上升后又再次下降更應(yīng)重復(fù)洗胃,必要時要手術(shù)切開洗胃[2]。本組死亡病例中有2例就是原救治醫(yī)院洗胃不徹底所致。皮膚接觸農(nóng)藥者先應(yīng)除去衣物,徹底清洗全身皮膚,以阻止毒物從皮膚吸收。

        3.2 合理使用阿托品 ①提早用藥。AOPP一經(jīng)確診,就應(yīng)立即開始使用阿托品,千萬不可因忙于洗胃等急救操作而顧此失彼,可先行肌肉注射,再快速建立靜脈注射。②足量用藥。足量等于大量,更非過量,應(yīng)根據(jù)中毒途徑、中毒程度和個體差異來酌情掌握,重型患者的首次劑量可為10~20mg。③反復(fù)用藥。阿托品作用短暫,注射1h后作用開始消失,故反復(fù)用藥很必要,初期應(yīng)每隔10~30m in給藥1次,達阿托品化后再延長注射間隔時間;當(dāng)患者清醒后,仍需維持用藥4~24h,特別是重癥中毒者被搶救成功后不僅不應(yīng)立即停藥,而且也不應(yīng)急于減量,應(yīng)維持用藥3~7d或更長時間,以防止“反跳”。

        3.3 聯(lián)合用藥 氯解磷注射液含有鹽酸苯那辛、硫酸阿托品、氯磷定等成分,有較強的中樞和外周抗膽堿作用和膽堿酯酶重活化作用。本組資料顯示,早期、足量、聯(lián)合使用復(fù)能劑可促進阿托品化、提高AOPP的治愈率。

        3.4 阿托品化與阿托品中毒 是否已經(jīng)實現(xiàn)阿托品化,應(yīng)根據(jù)皮膚、黏膜、瞳孔、心率和肺部情況進行綜合分析,一般指征為①瞳孔散大;②腺體分泌減少而致口干和皮膚干燥;③顏面潮紅;④心率加速;⑤肺部音減少或消失[3]。一些酸中毒、組織缺氧、老年體弱者、血容量不足的患者,阿托品反應(yīng)低下。本組中曾有2例老年體弱者阿托品化指征不明顯,結(jié)果加大阿托品劑量造成阿托品中毒,最后導(dǎo)致不幸死亡。教訓(xùn)非常深刻。

        總之,應(yīng)用阿托品搶救急性有機磷中毒要盡可能做到早期、足量、反復(fù)、持續(xù)和快速阿托品化,同時,要配合洗胃、清潔皮膚、導(dǎo)尿、吸氧、輸血補液、應(yīng)用皮質(zhì)激素、血液灌流術(shù)和聯(lián)合用藥等其他搶救措施。對每個細節(jié)都應(yīng)給予高度重視和及時、正確的處理。

        [1]崔書章,陸再英,鐘南山,等.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:925.

        [2]朱海霞.急性有機磷中毒搶救中繼發(fā)阿托品中毒48例臨床分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,50(3):304-305.

        [3]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:800-802.

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