賴瑞霞 林秋蘭

中央性前置胎盤是妊娠晚期出血最常見的原因，由于超聲影像學的發(fā)展，目前對前置胎盤的診斷及妊娠處理比較明確，剖宮產是臨床處理中央性前置胎盤的惟一手段，手術難度比較大，剖宮產術時胎盤剝離面收縮差，血竇不易閉合，出血兇猛，有時無法控制，是產科急癥子宮切除的主要指征[1]，尤其是源于宮頸管內的出血，止血更困難，一旦發(fā)生產后出血，預后嚴重，是導致孕產婦死亡的主要原因之一。及時有效地處理產后出血，對降低孕產婦死亡率十分關鍵。為搶救孕產婦生命往往在常規(guī)治療無效的情況下行子宮切除術，造成患者完全喪失生育功能，并且由此引起一系列生理上的變化，影響其生活質量，因此選擇一種快速、簡便、有效、適當的處理產后出血的方法，一直為廣大婦產科醫(yī)生所關注。近年來。我院采用宮頸縫合術治療前置胎盤術中宮頸出血，取得了滿意的療效，實用價值高，明顯提高產科質量。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年3月～2009年3月在我院產科因中央性前置胎盤行手術的8例患者，年齡21～37歲，初產婦5例，經產婦3例，均有人工流產史，其中3例有多次人工流產史。孕晚期有無痛性陰道出血，術前經B型超聲檢查及術中證實完全性前置胎盤，患者孕周為35+6～38+4周，6例因陰道出血急診手術，2例擇期手術。

1.2 方法 所有病例在決定剖宮產時，均做好備血準備及搶救準備。取膀胱截石位，常規(guī)消毒陰道、外陰及腹部，鋪巾后常規(guī)行子宮下段剖宮產，取出胎兒后宮壁注射縮宮素20U，在子宮收縮時娩出胎盤，對胎盤剝離部位的子宮下段出血，采用出血對應處的子宮肌層縫合止血。若發(fā)生宮頸管內出血，經常規(guī)處理無效(按摩子宮、紗墊壓迫、宮縮劑、子宮動脈結扎)后立即經陰道行宮頸間斷縫合術。助手繼續(xù)紗墊壓迫，術者暴露宮頸，用卵圓鉗夾宮頸前后唇，用2-0可吸收線在宮頸與陰道穹窿交界處下0.1cm處宮頸上唇進針，緊靠宮頸黏膜，但不穿過黏膜在宮頸漿膜面出針，行宮頸間斷縫合術，用手指在宮頸管內作引導，以免針穿過宮頸黏膜，環(huán)繞宮頸大約縫4針，左右及上下各縫1針，將宮頸縫合一圈。檢查宮腔，查看宮頸管內是否還有活動性出血，無出血后再縫合子宮切口，逐層關閉腹腔。

2 結果

2.1 療效 經陰道行宮頸間斷縫合術后，8例出血完全停止，成功率100%，無并發(fā)癥發(fā)生，無一例中轉行子宮切除術。

2.2 術后情況 8例均無產褥感染，腹部切口愈合良好，手術后5～7d出院。產后14～42d隨訪，子宮復舊，切口愈合良好，未見一例晚期產后出血及產褥感染發(fā)生。術后隨訪3～6個月，患者月經均恢復正常，無一例宮頸管狹窄、粘連，宮頸縫線完全吸收。

3 討論

3.1 手術適應證 前置胎盤大部分需剖宮產結束妊娠，中央性前置胎盤常規(guī)手術結束妊娠，但術中出血多，因大出血而需行子宮切除的比例較多。據報道[2]產科急癥子宮切除中胎盤因素占51.61%，前置胎盤剖宮產術中的止血有時極為困難；因此，尋找有效的止血方法、預防子宮切除是產科醫(yī)師應盡的職責，這對降低前置胎盤出血所致的并發(fā)癥、提高產科質量有著非常重要的意義。前置胎盤由于胎盤附著于子宮下段，血竇豐富，而子宮下段在妊娠中晚期已被動牽拉伸長，該部位肌組織菲薄收縮力差，既不能使附著的胎盤完全剝離，也不足以使胎盤剝離面的開放血竇收緊閉合[3]，故容易出血及難于控制。前置胎盤常合并有胎盤粘連甚至植入，手術中人工剝離胎盤幾率增加，導致子宮下段及宮頸黏膜及黏膜下肌層撕傷，致手術中出血較多，且多為彌漫性出血，難以縫扎，按摩子宮、宮縮劑及宮腔紗布填塞難以奏效，尤其是宮頸管內出血，止血難度更大。足月妊娠時，隨著子宮下段的充分形成，子宮動脈約在子宮的中、下1/3交界處分為上、下2支，下支供應子宮下段，宮頸及陰道上1/3的血液循環(huán)，所以前置胎盤出血時結扎子宮動脈效果差，且容易誤傷輸尿管[4]，中央性前置胎盤出血主要位于子宮下段及宮頸管、宮頸管內徑小、壁薄、縫合困難、縫合過淺不能止血，過深可能損傷膀胱及輸尿管，經陰道行宮頸縫合，垂直阻斷了通向宮頸及子宮下段的血流，達止血效果，避免了輸尿管及膀胱損傷，因縫針未穿透宮頸黏膜，故不會發(fā)生宮頸管狹窄及粘連，不影響惡露排除。所用可吸收線，術后自然吸收，不需拆線。王琳等[4]經陰道宮頸縫合治療前置胎盤術中宮頸出血5例，均止血。經陰道分娩的患者，也可發(fā)生子宮下段及宮頸收縮乏力，宮頸管內黏膜或肌層損傷發(fā)生源于宮頸管內的產后大出血，采用宮頸縫合術仍然有效[5]。

3.2 經陰道宮頸縫合術在治療前置胎盤術中宮頸出血的臨床療效評價 目前尚無一種絕對有效的方法，能夠預測和處理剖宮產時產后出血，宮腔紗條填塞的缺點是感染及再次出血，若操作不當易造成宮腔內繼續(xù)出血，子宮動脈及髂內動脈結扎控制出血的有效僅42%[6]，側支循環(huán)建立后仍有再出血的可能，而且此種手術的創(chuàng)傷較大，技術要求高。近年來開展的導管栓塞術，多數醫(yī)院因條件所限無法進行。當上述方法無效時，切除子宮是搶救產婦生命的惟一措施。但切除子宮不僅破壞盆腔解剖結構、使育齡女性永久喪失生育功能，而且切除子宮還影響卵巢的血供和內分泌功能，繼而出現卵巢早衰，導致冠心病的發(fā)病率增高及圍絕經期綜合征、骨質疏松癥的提早出現[7]，嚴重影響婦女的身心健康。因此，對于生育年齡的婦女設法保留子宮尤為重要。

本結果表明，宮頸縫合術操作安全簡便，不需專門技術及特殊器械，止血迅速，效果可靠，可避免切除子宮和希恩綜合征等不良結局的發(fā)生。早期正確應用，還可減少出血和避免增加輸血、醫(yī)源性感染等并發(fā)癥?；颊咦≡杭搬t(yī)療費用不增加，既挽救了患者生命，又最大限度地保留了生育功能。隨訪表明，應用此術式不影響月經來潮，子宮復舊好，未見晚期產后出血及產褥感染，無宮頸狹窄、粘連等并發(fā)癥，保證了患者的生活質量。對控制前置胎盤手術中宮頸出血，有立竿見影的止血效果，值得各級醫(yī)院(包括基層醫(yī)院)推廣應用。

3.3 術中注意事項 ①中央性前置胎盤剖宮產術中常發(fā)生嚴重出血，必須備好血源，保證及時輸注血液成分；②術前手術體位需擺成膀胱截石位，嚴格行陰道消毒和鋪巾，陰道手術器械與腹部手術器械分開；③行該手術的醫(yī)師，必須經驗豐富、技術嫻熟，縫合時需一手指放入宮頸管作指引，以免造成宮頸狹窄；④根據產科感染的特點，選用有效的抗生素治療，防止出現產褥期感染及晚期產后出血。

[1]劉艷.產科急癥子宮切除術及相關因素分析[J].中國婦幼保健,2006,21(18):2499-2500.

[2]樂杰.婦產科學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:138.

[3]成金煥.前置胎盤剖宮產中應用紗布填塞宮腔止血效果分析[J].中國婦幼保健,2005,20(3):306.

[4]王琳,常青,王丹,等.經陰道宮頸縫合術治療前置胎盤術中宮頸出血[J].實用婦產科雜志,2007,23(5):372.

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[6]Haneche E,Chitkara U,McAlpine J,et al.Pelvic arterial embolization for control of obstetric hemorrhage:a five year experience[J].Am J Obstet Cynecol,1999,18(6):1456-1460.

[7]鄧成艷,湯德民,郁琦,等.子宮切除術與卵巢功能[J].中國醫(yī)學科學院學報,2002,24(6):639-640.