莫生娣

妊娠期急性胰腺炎是急性胰腺炎的一個(gè)特殊類型，臨床表現(xiàn)不典型，是妊娠合并外科急腹癥死亡的首位因素[1]。妊娠期急性胰腺炎在臨床上較為少見，其發(fā)病急，病情進(jìn)展快，病情重，容易導(dǎo)致多器官功能不全，臨床表現(xiàn)具有不典型性，往往誤診率較高，病死率高，如果診治不及時(shí)將會(huì)嚴(yán)重威脅到母嬰生命安全，因此早期及時(shí)正確的診療極為重要。現(xiàn)將我院于2005年5月～2010年2月收治的18例妊娠期急性胰腺炎病例資料進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年5月～2010年2月我院共收治妊娠期急性胰腺炎18例，年齡20～32歲，平均年齡(23±3.3)歲。初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦2例。發(fā)病時(shí)孕周26～37周。其中＜28周2例，28～32周7例，32～37周9例。起病誘因：慢性膽囊炎病史10例，暴飲暴食2例，不明原因6例。臨床癥狀主要為惡心、嘔吐和持續(xù)性上腹部疼痛，少數(shù)偶爾伴有上腹劍突下疼、后肩背部疼、腰疼和發(fā)熱。

1.2 檢查 W BC(1.2～1.5)×109cells/L 12例，血清淀粉酶600～1500U/L 16例，尿淀粉酶升高800～4800U/L 17例，血清脂肪酶升高＞60U/L 9例，血糖＞7.9mmol/L 7例，血鈣＜2.2mmol/L 7例。肝功能檢查：轉(zhuǎn)氨酶升高6例，直接膽紅素升高1例。本組患者均行B型超聲檢查，B超顯示胰腺腫大、胰周有積液，邊界模糊，胰周脂肪間隙消失，均未發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石。其診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)胰腺病學(xué)組2004年頒布的中國AP診治指南[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法 入院后所有患者均給予禁飲禁食，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用生長抑素(奧曲肽)或胰酶抑制劑(烏司他丁10萬單位溶于250m l葡萄糖液靜脈滴注，2次/d)抑制胰液分泌，應(yīng)用廣譜抗生素抗炎及營養(yǎng)支持治療。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、體溫、血、尿淀粉酶、電解質(zhì)和腹部B超等變化，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，對(duì)有早產(chǎn)征象的給予硫酸鎂抑制宮縮，并予吸氧，盡可能維持到足月生產(chǎn)；對(duì)有胎兒宮內(nèi)缺氧的情況，則及時(shí)準(zhǔn)備行剖宮產(chǎn)術(shù)，在術(shù)前給予地塞米松10mg/d靜脈滴注，促胎兒肺成熟。在剖宮產(chǎn)后，視情況可以同時(shí)行胰腺切開減壓、胰腺或胰周壞死組織清除，并行腹腔灌洗置管引流術(shù)，對(duì)膽道梗阻的患者，可以行膽總管切開減壓術(shù)。

2 結(jié)果

本組所有患者均未發(fā)生誤診。5例患者經(jīng)保守治療后痊愈出院；4例患者給予硫酸鎂抑制宮縮，維持至足月分娩；4例在一般治療后癥狀及體征緩解，后自然分娩；2例因胎兒發(fā)生宮內(nèi)呼吸窘迫而采取剖宮產(chǎn)；2例患者因病情惡化行胰腺被膜切開、壞死組織清除并胰周引流；1例患者在行剖宮產(chǎn)同時(shí)行胰腺炎手術(shù)。娩出嬰兒無一例發(fā)生死亡，無明顯畸形，經(jīng)過2個(gè)月的隨訪所有嬰兒均發(fā)育良好。

3 討論

國外報(bào)道，妊娠期急性胰腺炎的發(fā)病率為1/4000～l/1000，普通人群中AP的發(fā)病率1/5000～l/l000，兩者差異無顯著性[3]。妊娠期急性胰腺炎可以發(fā)生在妊娠的任何時(shí)期，但常見于中晚期。本組數(shù)據(jù)中晚期的病人有16例，占總?cè)藬?shù)的88.9%。

妊娠期急性胰腺炎與非妊娠期急性胰腺炎在臨床癥狀體征上并無明顯的區(qū)別,主要癥狀為上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等。又由于妊娠圍產(chǎn)期也同樣會(huì)發(fā)生宮縮腹痛癥狀，在臨床上往往容易誤診，特別是臨產(chǎn)的時(shí)候，往往容易將撕裂性上腹部脹痛誤認(rèn)為是宮縮痛，或者宮縮痛與急性胰腺炎的腹痛同時(shí)進(jìn)行。所以凡是妊娠期婦女出現(xiàn)急劇的中、上腹劇痛，尤其是病前短期內(nèi)有飲食不當(dāng)或暴飲暴食史者，或者原有膽道病史者應(yīng)考慮妊娠期急性胰腺炎的可能。應(yīng)及時(shí)行血、尿淀粉酶、肝功能、血脂，上腹彩超，必要時(shí)CT檢查即可明確診斷。CT檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺壞死、膿腫及大量滲液等征象，對(duì)判斷疾病嚴(yán)重程度有重要價(jià)值[4-6]。因?yàn)榭紤]到射線對(duì)胎兒有輻射，本組患者均首選B超檢查，僅有1例因診斷困難而行CT檢查。因?yàn)樵\斷準(zhǔn)確全面，本組患者無一例發(fā)生誤診。

妊娠期急性胰腺炎與非妊娠期胰腺炎治療原則基本相同，還是以保守治療為主，治療時(shí)要注意到藥物與手術(shù)對(duì)胎兒的影響，應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)胎兒情況，并根據(jù)妊娠周數(shù)，采取相應(yīng)措施保證孕婦和胎兒的生命質(zhì)量。保守治療采取禁飲禁食，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充血容量、應(yīng)用生長抑素或胰酶抑制劑抑制胰液分泌，應(yīng)用廣譜抗生素及營養(yǎng)支持等治療。烏司它丁是一種廣譜水解酶抑制劑，對(duì)胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、巰基酶、纖溶酶等有抑制作用，還具有穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體酶的釋放、抑制心肌抑制因子的產(chǎn)生與釋放，抑制炎癥介質(zhì)的釋放和改善微循環(huán)狀態(tài)等作用，因此阻斷了細(xì)胞因子瀑布樣連鎖反應(yīng)，阻止全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)展，阻止胰腺炎的惡化[7]。在保守治療效果不佳或者重癥胰腺炎合并有感染壞死等情況時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療，最好爭取胎兒娩出后行手術(shù)治療，對(duì)于合并膽道梗阻者則首先解除其膽道梗阻。如果此時(shí)孕婦及胎兒各項(xiàng)指標(biāo)均顯示異常，而胎兒尚未完全成熟，可行促胎肺成熟治療后再終止妊娠，在孕婦一般癥狀很差的時(shí)候，可考慮盡快終止妊娠，杜絕孕婦和胎兒雙亡的嚴(yán)重后果發(fā)生。可以根據(jù)實(shí)際情況安排兩次手術(shù)同時(shí)進(jìn)行或分別進(jìn)行。5例患者經(jīng)保守治療后痊愈出院；4例患者給予硫酸鎂抑制宮縮，維持至足月分娩；4例在一般治療后自然分娩；2例胎兒發(fā)生宮內(nèi)呼吸窘迫而采取剖宮產(chǎn)；2例患者因病情惡化行胰腺被膜切開、壞死組織清除并胰周引流；1例患者在行剖宮產(chǎn)又行胰腺炎手術(shù)。娩出嬰兒無一例發(fā)生死亡，無明顯畸形，經(jīng)過2個(gè)月的隨訪所有嬰兒均發(fā)育良好，本院采用的治療方案取得較好的治療效果。

在整個(gè)診療過程中，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)特別提高警惕，應(yīng)注意妊娠期急性胰腺炎的早期診斷及處理原則。在診療妊娠婦女時(shí)，一旦出現(xiàn)腹痛等臨床癥狀時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，做好體格檢查和實(shí)驗(yàn)室、B超檢查，根據(jù)癥狀體征和檢查結(jié)果，盡早明確診斷。及時(shí)邀請(qǐng)外科會(huì)診，共同制定出合理的適合患者的個(gè)體化診療方案。在保守治療時(shí)，應(yīng)該密切觀察孕婦和胎兒的病情變化，既要做好急性胰腺炎的保守治療又要做好保胎治療；在手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，選擇合理手術(shù)的方式，盡量保證孕婦和胎兒的最大安全。

[1]秦敏,朱麗萍,周冰華,等.上海市1989-1998年妊娠合并外科急腹癥死亡病例分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2000，35(12):712.

[2]消化病分會(huì)胰腺病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志,2004,24(3):190-192．

[3]Gardner T B,Vege S S,Chari S T,et al.The effect of age on hospital outcomes in severe acute pancreatitis[J].Pancreatology，2008,8(3):265-270.

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[5]董虹亮,劉蓉.烏司他丁聯(lián)合生長抑素治療急性胰腺炎168例臨床觀察[J].華西醫(yī)學(xué),2007,22(3):597.

[6]吳炳權(quán).烏司他丁治療急性胰腺炎臨床觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,15(4):232.

[7]王春友,趙剛.烏司它丁重癥急性胰腺炎的療效及其作用機(jī)制的研究[J].臨床外科雜志,2000,8(3):172.