張弘

發(fā)展模擬醫(yī)學(xué)教育促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革

張弘

模擬醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)學(xué)教育改革

21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨更多機(jī)遇與挑戰(zhàn)，隨著社會(huì)的發(fā)展，作為醫(yī)學(xué)服務(wù)對(duì)象的人來說，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出了更高要求，也就是隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)務(wù)工作者不僅有高的專業(yè)技能，還要有良好的溝通技巧。同時(shí)新的醫(yī)學(xué)模式即生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)了自然科學(xué)屬性和人文社會(huì)屬性兼具的醫(yī)學(xué)概念。醫(yī)學(xué)服務(wù)的對(duì)象是有思維、有感情的生命個(gè)體，而不是孤立于生命個(gè)體之外單純存在的疾病本身。以往的以疾病為中心的醫(yī)患關(guān)系已逐漸轉(zhuǎn)向以人為本的服務(wù)關(guān)系，因此醫(yī)學(xué)教育過程中不僅要求學(xué)生有扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)、良好的交流能力，還對(duì)醫(yī)學(xué)生的人文關(guān)懷、倫理意識(shí)和道德水準(zhǔn)有相當(dāng)高的要求。所以醫(yī)學(xué)越來越有挑戰(zhàn)性，要求醫(yī)生有高水平的診療技術(shù)保證患者安全。患者安全以及有效的醫(yī)生技能培訓(xùn)成為醫(yī)學(xué)模擬技術(shù)發(fā)展的催化劑。近年來，在現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)、模擬仿真技術(shù)和電子學(xué)的發(fā)展推動(dòng)下，模擬醫(yī)學(xué)教育應(yīng)運(yùn)而生，它以更加理性化和人性化的特點(diǎn)，已經(jīng)成為世界醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)。

1 模擬醫(yī)學(xué)教育發(fā)展歷程

1929年美國(guó)人艾德溫·林克(Edwin A.Link)發(fā)明了林克訓(xùn)練機(jī)(也稱為林克練習(xí)器)，簡(jiǎn)稱林克機(jī)。這是世界上最早的飛行模擬器，用于飛行模擬訓(xùn)練，并且取得非常好的效果。從此很多不同領(lǐng)域的專家嘗試使用模擬訓(xùn)練滿足自己的需求。那時(shí)由于技術(shù)的局限以及醫(yī)學(xué)知識(shí)是很特殊的領(lǐng)域，直到晚些時(shí)候醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練才被應(yīng)用及接受。當(dāng)模擬技術(shù)在軍事領(lǐng)域廣泛應(yīng)用并取得巨大價(jià)值效應(yīng)且隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)迅猛發(fā)展、醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的建立，使模擬訓(xùn)練在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得以應(yīng)用。由于計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)相對(duì)于飛行和軍事領(lǐng)域還是比較新的，所以還有很多研究工作要做去尋求最好的路徑通過模擬進(jìn)行醫(yī)學(xué)訓(xùn)練。

2 模擬訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)

模擬訓(xùn)練的目的是在不同領(lǐng)域通過使用高科技模擬器良好的訓(xùn)練學(xué)生。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們?cè)絹碓秸J(rèn)為通過真實(shí)的臨床環(huán)境學(xué)習(xí)臨床技能是不合適的[1]。通過調(diào)查表明，每年有44,000 到98,000患者因最初治療過程中醫(yī)療差錯(cuò)而死亡。任何可以幫助此數(shù)據(jù)下降的方法都是值得推薦的，醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練被證明是解決問題的關(guān)鍵。大量的數(shù)據(jù)表明，通過模擬醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的學(xué)生比傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的學(xué)生取得更好的成績(jī)以及知識(shí)掌握程度[2]。模擬醫(yī)學(xué)教育中心的特征是它是惟一可以在訓(xùn)練中犯錯(cuò)誤并且可以從錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn)的過程，而恰恰是這點(diǎn)被認(rèn)為是強(qiáng)有力的教育經(jīng)驗(yàn)以及專業(yè)提升的好機(jī)會(huì)［3］。

3 模擬技術(shù)分類

3.1 病人為中心的技術(shù)

3.1.1 角色扮演 角色扮演是一種允許探討和討論病人及病人環(huán)境的技術(shù)。兩或三個(gè)人組成一個(gè)小組，在了解自己所扮演的角色之后，通過扮演病人或醫(yī)生，在老師面前表演一個(gè)看病的場(chǎng)景，而學(xué)生的表現(xiàn)反映學(xué)生對(duì)所表演的疾病的認(rèn)識(shí)。所以角色扮演無論對(duì)學(xué)生還是教師都是一種有效的自我發(fā)現(xiàn)、自我挖掘的過程。它可加強(qiáng)學(xué)生對(duì)所表演疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)如何處理疾病、如何同患者溝通以及團(tuán)隊(duì)合作等方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。它對(duì)學(xué)生如何處理不同情緒的病人、家庭、同事，上級(jí)有很好鍛煉。事實(shí)證明它是一種有效的教學(xué)方法。而這些恰恰是我國(guó)醫(yī)學(xué)教育所欠缺的，需要我們醫(yī)學(xué)教育工作者不斷努力和加強(qiáng)。角色扮演這種簡(jiǎn)單的形式可以幫助學(xué)生提高最基本的溝通技巧，如病史采集、獲得信息等，明顯提高學(xué)生的能力。

3.1.2 模擬或標(biāo)準(zhǔn)化病人 標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients，簡(jiǎn)稱SP)，又稱為模擬病人(Simulate Patients)，指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床問題的正常人或病人。與其他完整的測(cè)驗(yàn)方法不同，SP本身不是一種獨(dú)立的考試方法，它通常是許多臨床能力評(píng)估方法中的一部分。第一個(gè)模擬病人是在1963年美國(guó)醫(yī)生Dr. Howard Barrows訓(xùn)練的多發(fā)性硬化截癱的病人。此病人模仿了病史和體格檢查。1984年在美國(guó)東北部地區(qū)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行考試。1993年加拿大第一次在執(zhí)業(yè)醫(yī)生考試中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)學(xué)生進(jìn)行測(cè)評(píng)。現(xiàn)在這種考試是不只美國(guó)醫(yī)學(xué)院學(xué)生還包括外國(guó)來美醫(yī)學(xué)生第二階段臨床技能考試獲得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的強(qiáng)制考試內(nèi)容。模擬病人的優(yōu)點(diǎn)在于其方便性，模擬病人可以在任何需要的時(shí)間提供病史及體格檢查，且病史可靠，允許多個(gè)學(xué)生檢查，而在真實(shí)的臨床環(huán)境下是不允許的；標(biāo)準(zhǔn)化:使用標(biāo)準(zhǔn)的臨床病例可以直接比較學(xué)生的臨床技能；縮短學(xué)生培訓(xùn)時(shí)間:如果學(xué)生通過模擬病人測(cè)定某方面技能，則學(xué)生可從模擬病人獲得此方面考試結(jié)果的卡片；安全性：模擬病人允許學(xué)生在不同的臨床環(huán)境學(xué)習(xí)臨床技能，而在真實(shí)的臨床環(huán)境往往是不合適的情形之下，如詢問癌癥患者病史。然而模擬病人也有很大的局限性。其僅僅是模擬特征性的病人，而實(shí)際上病人病情多是復(fù)雜的，即使一個(gè)非常熟練的模擬病人可以模擬癥狀、情感狀態(tài)，甚至體格檢查，但他們不能模擬如心臟雜音等體格檢查。另外模擬病人的招募也是很困難的，同真實(shí)的病人相比，培訓(xùn)模擬病人高昂的費(fèi)用及大量的時(shí)間都是模擬病人培訓(xùn)需要解決的問題。

3.1.3 屏幕為基礎(chǔ)的模擬

3.1.3.1 計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)的模擬 近年來，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)的模擬病例在1960年第一次被應(yīng)用，但直到80年代隨著個(gè)人計(jì)算機(jī)的快速發(fā)展計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育中才得以真正廣泛應(yīng)用。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)由最初使用簡(jiǎn)單的解剖示教模型逐漸發(fā)展為功能復(fù)雜的技能培訓(xùn)模型，包括局部功能訓(xùn)練模型、計(jì)算機(jī)交互式訓(xùn)練模型、虛擬現(xiàn)實(shí)模型和觸覺感知系統(tǒng)、生理驅(qū)動(dòng)型模擬系統(tǒng)［4］。事實(shí)證明應(yīng)用計(jì)算機(jī)模擬教學(xué)的學(xué)生普遍認(rèn)為其有很高的教學(xué)價(jià)值，優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方法。

3.1.3.2 視頻為基礎(chǔ)的模擬 視頻為基礎(chǔ)的模擬應(yīng)用于如體格檢查、示教動(dòng)態(tài)過程、教授與患者溝通技巧、道德規(guī)范、醫(yī)患關(guān)系方面有優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)。如用視頻播放兒童發(fā)育過程，使學(xué)生對(duì)兒童發(fā)育有明確的認(rèn)識(shí)，而在臨床實(shí)踐過程中難以遇到不同年齡的兒童。

4 我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀及應(yīng)用模擬醫(yī)學(xué)教育的必要性

醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，人類越來越不滿足現(xiàn)有的醫(yī)療條件及水平，對(duì)醫(yī)生有了更高的要求，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的要求被提到一個(gè)新的高度，而我國(guó)的醫(yī)患矛盾更加突出。醫(yī)學(xué)教育顯得明顯滯后于社會(huì)的發(fā)展。我國(guó)陳舊的醫(yī)學(xué)教育模式已不能適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展，這些都促使我們應(yīng)進(jìn)行有效切實(shí)可行的醫(yī)學(xué)教育改革。模擬醫(yī)學(xué)應(yīng)用可有效促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革，模擬醫(yī)學(xué)的發(fā)展可提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，改變?cè)薪虒W(xué)模式，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。筆者在教學(xué)過程中扮演“模擬病人”，由學(xué)生扮演“醫(yī)生”，由“醫(yī)生”詢問“模擬病人”病史,極大調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，一致反映這種模擬的教學(xué)方法好。如今模擬醫(yī)學(xué)教育已在多學(xué)科中應(yīng)用，如急診醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、外科學(xué)、護(hù)理學(xué)。我科已應(yīng)用雙合診及分娩機(jī)轉(zhuǎn)模型等應(yīng)用于婦產(chǎn)科教學(xué)。

我國(guó)雖然已應(yīng)用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)多年，在模擬教學(xué)方面積累了一定經(jīng)驗(yàn)，但在應(yīng)用水平、教學(xué)效果方面仍然需要不懈努力，與發(fā)達(dá)國(guó)家差距很大，仍然處于初級(jí)階段。在此不只需要醫(yī)務(wù)工作者的努力，還需教育、科技、企業(yè)工作人員共同合作，開發(fā)自主模擬教具、教學(xué)軟件。

科技發(fā)展日新月異，醫(yī)學(xué)發(fā)展必然要結(jié)合其他學(xué)科及其他技術(shù)的發(fā)展，從而服務(wù)于人類自身的發(fā)展。有效的教學(xué)方法及教學(xué)手段能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)效果，從而經(jīng)系統(tǒng)訓(xùn)練的學(xué)生畢業(yè)后才能更好地服務(wù)于大眾。正如我們難以預(yù)料科技的發(fā)展一樣，高科技醫(yī)學(xué)模擬的出現(xiàn)將使我們不斷面臨挑戰(zhàn)，這將是一場(chǎng)學(xué)習(xí)的革命，值得我們?yōu)橹剿骱团Α?/p>

[1] Lane J,Stuart S,Amitai Z.Simulaion in medical education:A review[J].SIMULATION amp; GAMING,2001,32(3):297-314.

[2] Chakravarthy,Bharath.Medical Simulation in EM Training and Beyond[J].Academic Resident SAEM Newsletter,2006,13:27.

[3] Amitai Ziv1,Shaul Ben-David2,Margalit Ziv3.Simulation Based Medical Education:an opportunity to learn from errors[J].Medical Teacher,2005,27(3):193-199.

[4] 萬學(xué)紅,孫靜.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006:37-38.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.33.113

132011 北華大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 (張弘)