黃麗 曾國斌 張惠英

經(jīng)肱動脈途徑穿刺置管行灌注化療是目前動脈化療常用方法之一。我院于2003年10月至2009年6月期間選擇95例腹部惡性腫瘤患者，采用經(jīng)皮左肱動脈穿刺插管進(jìn)行超選擇腫瘤動脈化療栓塞并留置導(dǎo)管行動脈灌注化療?，F(xiàn)回顧分析臨床護(hù)理經(jīng)驗，報道如下。

臨床資料

本組95例患者，其中男性54例，女性41例，年齡為35～79歲，平均年齡59歲。其中原發(fā)性肝癌21例，轉(zhuǎn)移性肝癌25例，胃癌13例，胰腺癌2例，宮頸癌22例，結(jié)腸癌12例。所有病例均采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮左肱動脈穿刺入路，超選擇動脈進(jìn)行化療栓塞并保留導(dǎo)管3～5天行動脈灌注化療。

護(hù)理

（一）術(shù)前護(hù)理

1 心理護(hù)理 術(shù)前護(hù)理的關(guān)鍵是使病人以最佳狀態(tài)進(jìn)入手術(shù)期[1]。幫助手術(shù)病人調(diào)整心理應(yīng)激，是護(hù)理模式轉(zhuǎn)變后對護(hù)士的要求，也是手術(shù)病人圍手術(shù)期的一項需要[2]。因此術(shù)前應(yīng)針對性做好疏導(dǎo)工作。向患者介紹介入手術(shù)的目的、方法，術(shù)中配合，術(shù)后注意事項等，消除患者疑慮，減輕患者緊張恐懼心理，強(qiáng)調(diào)手術(shù)的微創(chuàng)性，說明過度緊張會致血管收縮而增加插管難度，幫助患者建立良好的應(yīng)對心理[3]。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵患者講出顧慮，通過與患者交談感興趣的話題來解除煩躁和憂慮，運(yùn)用恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施（教會患者放松技巧，發(fā)泄怒氣等）引導(dǎo)其樂觀對待腫瘤疾病。

2 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 常規(guī)檢查肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸片及手術(shù)野皮膚備皮、做抗生素和碘過敏試驗、囑患者術(shù)前4小時禁食，術(shù)前三十分鐘按醫(yī)囑肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜、止痛藥物，右手留置一條淺靜脈留置針，并視具體情況留置導(dǎo)尿管。維持生命體征穩(wěn)定及注意保暖防止上呼吸道感染。

（二）術(shù)后護(hù)理

1 心理護(hù)理 術(shù)后腹部的疼痛、化療藥物的不良反應(yīng)及手術(shù)并發(fā)癥，會造成患者軀體舒適度的改變和自我形象的改變，還有社會和家庭等因素都會使患者的心理負(fù)擔(dān)加重[3]。因此，應(yīng)積極和患者溝通，盡可能為患者排憂解難，加強(qiáng)疾病的健康宣教，做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)密視察，避免醫(yī)源性精神創(chuàng)傷[4]，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2 一般護(hù)理

2.1 術(shù)后按Seldinger術(shù)常規(guī)護(hù)理，患者臥床休息24小時，觀察穿刺部位有無滲血，并保持導(dǎo)管周圍皮膚的清潔干燥，每天更換敷料一次，以防止局部感染。保持左肱動脈置管與淺靜脈留置針的通暢。

2.2 嚴(yán)密觀察病情，查看患者神志，嚴(yán)密鑒測體溫、呼吸、脈搏、血壓，觀察患者有無腹痛、腹脹，有無惡心、嘔吐；觀察術(shù)側(cè)肢體末梢循環(huán)情況，警惕迷走神經(jīng)興奮及遲緩過敏反應(yīng)的發(fā)生，如有異常及時通知醫(yī)生協(xié)助處理。

2.3 飲食指導(dǎo) 手術(shù)當(dāng)天進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的半流質(zhì)飲食。次日起鼓勵患者多食蔬菜水果，多飲水。

2.4 靜脈輸液，鼓勵多飲水，減輕化學(xué)治療藥物對腎臟的損害。觀察尿量、顏色，每日尿量應(yīng)在2000ml以上。如出現(xiàn)少尿、血尿，應(yīng)立即報告醫(yī)生，行靜脈補(bǔ)液利尿、堿化尿液的治療。

3 留置導(dǎo)管動脈灌注化療的護(hù)理 留置導(dǎo)管的通暢及固定是動脈灌注化療的重要保證。因此，治療過程中護(hù)士的觀察及護(hù)理很重要。導(dǎo)管體外段扭曲打折是引起導(dǎo)管不暢的常見原因，及時發(fā)現(xiàn)及時調(diào)整是關(guān)鍵。灌注化療藥物前需嚴(yán)格無菌操作下用5～10ml肝素鹽水試注，通暢再行化療藥物注射，給藥速度要恒速緩慢，可采用微量彈力泵或微量注射泵持續(xù)給藥，灌注過程中密切觀察患者的全身反應(yīng)。療程結(jié)束用20ml生理鹽水將管道沖洗干凈后再用1.6%肝素鹽水10ml正壓沖管后拔除導(dǎo)管，穿刺口加壓包扎24h。

4 并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)的護(hù)理

4.1 穿刺口血腫 穿刺口周局部血腫并出血是較為常見并發(fā)癥，適度加壓包扎可止血，彌散淤血需1周才能消散，可用50%硫酸鎂局部濕熱敷，一般無明顯不適。

4.2 正中神經(jīng)損傷 正中神經(jīng)損傷主要是穿刺損傷或壓迫穿刺口過緊所引起，主要表觀為手掌側(cè)面麻木，拇指對掌困難，不能握筆。護(hù)理上要及早發(fā)現(xiàn)及早配合醫(yī)生的治療，保暖，并引導(dǎo)患者積極進(jìn)行功能鍛練。

4.3 腹痛 觀察腹痛的性質(zhì)、程度及所致的原因，按醫(yī)囑適量應(yīng)用止痛劑；必要時行化驗及超聲檢查，明確診斷后及時對癥處理。

4.4 發(fā)熱 栓塞綜合征所致的發(fā)熱通常不超過38.5度，一周內(nèi)可降至正常。高熱時用物理降溫，或適量使用退熱劑。對繼發(fā)感染者應(yīng)及時應(yīng)用抗生素并行高熱的護(hù)理。

4.5 消化道反應(yīng) 消化道反應(yīng)常有惡心、嘔吐、食欲不振。做好心理護(hù)理,向患者解釋嘔吐的原因,提高心理耐受能力。加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少刺激性氣味引起惡心。嘔吐后及時清除嘔吐物，嘔吐后漱口。術(shù)后及化療期間常規(guī)使用止吐劑，輔助生姜10g煎水飲，每天3次，可明顯減輕嘔吐癥狀。惡心嘔吐較嚴(yán)重患者應(yīng)該暫禁食。

4.6 骨髓抑制 抗腫瘤藥物對骨髓均有不同程度的抑制作用，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞及血小板減少。持續(xù)灌注化療結(jié)束后應(yīng)定時復(fù)查血常規(guī)。白細(xì)胞少于0.5×109／L時應(yīng)對患者實施保護(hù)性隔離。并根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用升白細(xì)胞藥物治療及預(yù)防感染。

體會

經(jīng)皮左肱動脈置管持續(xù)灌注化療可使腹腔腫瘤局部得到高濃度、大劑量藥物的治療。該方法是提高腹腔腫瘤患者化療療效及生存率的重要手段。治療過程中護(hù)理人員應(yīng)從臨床實踐出發(fā)，對患者的實際問題給予積極有效的護(hù)理措施。提供針對性的護(hù)理對患者順利完成整個療程，減輕治療副反應(yīng)，減少并發(fā)癥，加快患者身心恢復(fù)具有重要作用。

[1]薛富善，袁鳳華. 圍手術(shù)期護(hù)理學(xué)[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001: 4-6.

[2]鄭浩，郜玉珍. 心臟介入治療病人的術(shù)前訪視護(hù)理[J]. 護(hù)理研究，2005，19(3)：476-477

[3]李曉暉，練賢惠，蔡銀科, 等. 經(jīng)皮血管內(nèi)導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)持續(xù)灌注化療的護(hù)理[J]. 介入放射學(xué)雜志，2004，13(4)：364.

[4]朱康順, 單鴻, 李征染, 等. 經(jīng)皮植入藥盒肝動脈持續(xù)灌注治療肝轉(zhuǎn)移瘤[J]. 中華腫瘤雜志，2001, 23(6)：493-496.