曾國(guó)斌 林龍潛 廖立安

經(jīng)皮左肱動(dòng)脈穿刺插管是介入診療中的入路方法之一。但由于肱動(dòng)脈口徑較股動(dòng)脈細(xì)，前方有肘淺靜脈，兩側(cè)有深靜脈及神經(jīng)伴行，對(duì)導(dǎo)管的選擇、穿刺的準(zhǔn)確性都要求較高[1]，因而未被臨床廣泛應(yīng)用。近年來，隨著穿刺插管器材的不斷改進(jìn)及介入放射學(xué)的發(fā)展，經(jīng)肱動(dòng)脈途徑行血管內(nèi)介入診療技術(shù)在國(guó)內(nèi)已有報(bào)道[2-4]。我院于2003年10月至2009年6月期間選擇95例共123人次腹部惡性腫瘤患者，采用經(jīng)皮左肱動(dòng)脈穿刺插管進(jìn)行超選擇腫瘤動(dòng)脈化療栓塞并留置導(dǎo)管行動(dòng)脈灌注化療。現(xiàn)回顧分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組95例患者，男性54例，女性41例，年齡為35～79歲，平均年齡59歲。其中原發(fā)性肝癌21例、轉(zhuǎn)移性肝癌25例、胃癌13例、胰腺癌2例、宮頸癌22例、結(jié)腸癌12例。95例患者經(jīng)左肱動(dòng)脈途徑置管行腫瘤動(dòng)脈灌注化療栓塞治療123人次。

1.2 器材 本組病例所用器材全部選擇18G或19G COOK帶側(cè)翼穿刺針、4F COOK擴(kuò)張器、4F TERUMO超滑長(zhǎng)100cm Cobra導(dǎo)管、0.035inch TERUMO泥鰍導(dǎo)絲、微導(dǎo)管選用Progreat導(dǎo)管。

1.3 方法 患者取仰臥位，身體左側(cè)靠近操作者，左臂外伸外展與身體夾角約35～45ο置于擱架上，掌心向上，肘關(guān)節(jié)過伸并輕度外旋。選取肘窩上約2～3cm肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)。2%利多卡因1～2ml行局部浸潤(rùn)麻醉，采用Seldinger技術(shù)，插入導(dǎo)管于病灶供血?jiǎng)用}行數(shù)字減影血管造影（DSA）。進(jìn)一步超選擇動(dòng)脈包括有肝動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胃十二指腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈等，進(jìn)行選擇性腫瘤動(dòng)脈碘油乳劑化療栓塞，碘油用量為1～16ml。后退超滑導(dǎo)管于供瘤動(dòng)脈近段，用肝素帽封管，包扎固定留置導(dǎo)管3～5天作動(dòng)脈灌注化療。所用化療藥物主要是5-FU 2.0～4.0g持續(xù)微量泵動(dòng)脈灌注，部分病例4周重復(fù)上述治療?；颊咝g(shù)后一般情況良好者，可不需臥床，亦無需插導(dǎo)尿管。療程結(jié)束，1.6%肝素鹽水10ml正壓沖管后再拔除導(dǎo)管，穿刺口加壓包扎24h。

統(tǒng)計(jì)穿刺插管成功率、腫瘤動(dòng)脈超選擇成功率，觀察留置導(dǎo)管、穿刺口、左上肢功能及血運(yùn)情況。

2 結(jié)果

2.1 技術(shù)成功率 本組95例共123人次腹部惡性腫瘤患者中，120人次經(jīng)皮左肱動(dòng)脈穿刺插管成功，成功率為97.6%。120人次腫瘤動(dòng)脈超選擇插管成功率為100%，全組均進(jìn)行超選擇性動(dòng)脈化療栓塞并保留導(dǎo)管行腫瘤動(dòng)脈灌注化療。3例穿刺插管失敗者均為女性，2例為第2次治療者，原因?yàn)榇┐踢^程中出現(xiàn)左肱動(dòng)脈痙攣，后改由股動(dòng)脈途徑入路。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后穿刺口少量出血2例，彈力繃帶作適度加壓包扎后出血停止。左正中神經(jīng)輕度損傷2例，出現(xiàn)左手掌側(cè)面麻木，拇指對(duì)掌困難。經(jīng)局部理療加功能鍛練1月后基本恢復(fù)正常。包括肱動(dòng)脈痙攣全組病例并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%，未出現(xiàn)動(dòng)脈血栓、遠(yuǎn)端肢體缺血、假性動(dòng)脈瘤等較為嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 經(jīng)左肱動(dòng)脈途徑置管在腹部惡性腫瘤灌注化療栓塞治療中的可行性及其優(yōu)勢(shì) 肱動(dòng)脈是位置表淺的較大動(dòng)脈，平均管徑約5.6mm，常用5～6F導(dǎo)管的插入都在允許范圍內(nèi)[1]。肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈的九條分支在肘關(guān)節(jié)前后吻合成肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)[5]?？紤]到需留置導(dǎo)管，筆者選用左肱動(dòng)脈入路及4F超滑長(zhǎng)100cm Cobra導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)是：1、左肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)至病灶供血?jiǎng)用}距離較右側(cè)短，導(dǎo)管容易通過主動(dòng)脈弓；2、不易形成血栓；3、4F超滑導(dǎo)管口徑小柔軟容易行超選擇性插管，可減少微導(dǎo)管的使用；4、自肱動(dòng)脈遠(yuǎn)段至盆腔血管100cm長(zhǎng)導(dǎo)管能滿足手術(shù)要求；5、插管后如出現(xiàn)肱動(dòng)脈痙攣，通過肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)亦不會(huì)引起遠(yuǎn)端肢體缺血。

正常情況下，腹腔干、腸系膜下、髂內(nèi)動(dòng)脈起始段均向下走行，上入路插管與血管的方向性及導(dǎo)管的順應(yīng)性較下入路好，因此經(jīng)肱動(dòng)脈入路超選擇性插管成功率高。本組病例以4F Cobra導(dǎo)管結(jié)合微導(dǎo)管動(dòng)脈超選擇插管成功率為100%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道相近[3]。經(jīng)左肱動(dòng)脈途徑可留置導(dǎo)管行腫瘤動(dòng)脈灌注化療，術(shù)后患者亦無需臥床，可起到左鎖骨下動(dòng)脈導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入的相似效果。因此，經(jīng)左肱動(dòng)脈途徑置管行腹部惡性腫瘤的介入治療是可行的，并在技術(shù)方面有一定的優(yōu)勢(shì)，但由于肱動(dòng)脈口徑較小容易痙攣，所以其重復(fù)性較股動(dòng)脈途徑差。

3.2 經(jīng)肱動(dòng)脈途徑的適應(yīng)證與禁忌證 排除習(xí)慣性原因，凡適合做經(jīng)股動(dòng)脈途徑行介入治療的腹部惡性腫瘤患者均可選擇經(jīng)肱動(dòng)脈途徑，特別適合需留置導(dǎo)管行動(dòng)脈灌注化療者。肱動(dòng)脈變異、迂曲、狹窄、搏動(dòng)減弱或不可觸及搏動(dòng)及穿刺部有感染等為其禁忌證。對(duì)于局部軟組織松弛、女性多次插管等為其相對(duì)禁忌證。

3.3 經(jīng)肱動(dòng)脈途徑置管的注意事項(xiàng)及并發(fā)癥 經(jīng)肱動(dòng)脈途徑入路術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)①穿刺前先要摸清肱動(dòng)脈的走行，選擇穿刺點(diǎn)于肘窩以上2～3cm肱動(dòng)脈走向直且搏動(dòng)最強(qiáng)處；②局麻藥用量要少，量多會(huì)造成局部軟組織腫脹而影響肱動(dòng)脈搏動(dòng)的觸及，如需要可在插管成功后再作充分皮下麻醉；③對(duì)于軟組織松弛、動(dòng)脈左右滑動(dòng)者，術(shù)者右手食指與中指分開按壓于肱動(dòng)脈的兩側(cè)，有利于穿刺；④老年人主動(dòng)脈弓過度迂曲者，Cobra導(dǎo)管頭向左后旋轉(zhuǎn)借助導(dǎo)絲導(dǎo)引通過；⑤密切觀察留置導(dǎo)管，避免導(dǎo)管體外段扭曲打折影響藥物的持續(xù)灌入；⑥拔除導(dǎo)管前用肝素鹽水沖管可防止留置導(dǎo)管頭段有少量血栓拔管時(shí)帶入體循環(huán)。

據(jù)報(bào)道經(jīng)肱動(dòng)脈途徑入路主要并發(fā)癥是局部血腫、動(dòng)脈閉塞、正中神經(jīng)損傷、假性動(dòng)脈瘤等[6]。穿刺口周局部血腫并出血是較為常見并發(fā)癥，適度加壓包扎可止血，彌散淤血需1周才能消散，可用50%硫酸鎂局部濕熱敷，一般無明顯不適。本組出現(xiàn)2例正中神經(jīng)損傷主要原因是反復(fù)穿刺所引起，按神經(jīng)損傷的治療方法可治愈。筆者認(rèn)為經(jīng)皮肱動(dòng)脈穿刺應(yīng)由有熟練股動(dòng)脈穿刺經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，嫻熟的操作技術(shù)是經(jīng)皮肱動(dòng)脈穿刺置管成功的關(guān)鍵。

綜上所述，經(jīng)皮左肱動(dòng)脈途徑穿刺置管技術(shù)在治療腹部惡性腫瘤化療栓塞中插管成功率高，風(fēng)險(xiǎn)小，并可留置導(dǎo)管行腫瘤動(dòng)脈灌注化療，可起到左鎖骨下動(dòng)脈導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)植入的相似效果。是一種值得臨床應(yīng)用的技術(shù)，亦是股動(dòng)脈入路的補(bǔ)充方法。

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