王志強(qiáng) 李濤 鄧兆旭

對患有缺血性足部潰瘍的糖尿病患者來說，成功的血管重建方法可降低截肢術(shù)率。包括遠(yuǎn)端旁路手術(shù)在內(nèi)的周圍血管旁路搭橋術(shù)的有效性已得到充分確證。隨著介入治療技術(shù)以及生物科技的不斷發(fā)展，糖尿病足的介入治療有了較大進(jìn)步。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) (percutaneous transluminal angioplasty,PTA) 的作用，尤其是遠(yuǎn)期效果仍有待確證[1]。為進(jìn)一步探討PTA在糖尿病足治療中的應(yīng)用，本研究回顧性分析了32例糖尿病足患者數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，其中23例進(jìn)行了PTA干預(yù)。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 我院自2005年4月至2008年6月收治糖尿病足患者32例，其中男18例，女14例，年齡(67±8)歲。32例患有糖尿病病程平均為12.6±5.4年。根據(jù)糖尿病下肢缺血的Wagner分級: I級6例，II級9例，III級13例，IV級4例。所有患者造影前均經(jīng)本人知情同意。行動脈造影，同時進(jìn)行PTA再血管化。

1.2 設(shè)備與方法 設(shè)備采用PHILIPS INTEGRIS CV DSA，局麻下采用Seldinger’s技術(shù)對患肢的對側(cè)股動脈進(jìn)行穿刺，逆行插管至患肢動脈，分別對患肢髂動脈、股動脈（股深動脈及股淺動脈）、 動脈、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈及足背動脈等造影，并使用步進(jìn)DSA(下肢血管一次成像)。明確狹窄部位后，選擇性插管到動脈狹窄部位，交換導(dǎo)管引入球囊導(dǎo)管，充盈球囊擴(kuò)張動脈，擴(kuò)張完畢后進(jìn)行造影觀察管腔擴(kuò)張程度，如有必要可進(jìn)行再次擴(kuò)張。動脈造影證明血管腔阻塞大于50%[2]，連續(xù)的多發(fā)性狹窄以及鈣化阻塞，均采用PTA治療。28例造影發(fā)現(xiàn)下肢動脈節(jié)段性狹窄，對其中23例分別用球囊施行PTA，1例血管內(nèi)將自行膨脹支架植入血管腔內(nèi)。術(shù)后給予控制血糖，抗感染，抗凝治療，局部潰瘍予以清創(chuàng)換藥等處理，其中4例6個月后行血管造影對比觀察。

2 結(jié)果

2.1 血管造影表現(xiàn) 32例中包括Fontaine分級III級17例，IV級15例，均很好地顯示了下肢動脈全程及其分支呈不同程度串珠狀或蟲蝕狀改變。嚴(yán)重者的動脈甚至閉塞，周圍樹根狀側(cè)枝循環(huán)形成。28例血管直徑狹窄＞50%，其中17例累及多部位血管。11人僅在 動脈下，17人則在股－ 以及 動脈以下動脈干。

2.2 介入治療技術(shù)可行性及預(yù)后評價 在23例病人中(82.1%)進(jìn)行了經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，5例病人(12.8%)未進(jìn)行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)。后者是因?yàn)閯用}口完全鈣化閉合所致以及不能對近端表面股動脈插管所致。在2例病人中(8.7%)僅在近端主干施行了PTA。11例(47.8%)病人僅在 下主干施行了PTA，10例病人（43.5%）在股 及 下主干施行了PTA。PTA之后，患肢動脈血液灌注獲得明顯的改善，皮溫升高，足背動脈搏動增強(qiáng)，潰瘍面見肉芽組織生長，潰瘍愈合良好。僅在1例病人中出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)。其中2例成功進(jìn)行了第二次PTA。進(jìn)行過PTA的23例病人中，1(4.3%)進(jìn)行了踝上截肢術(shù)。

3 討論

糖尿病下肢血管病變多見于病程長、年齡大的糖尿病患者。表現(xiàn)為患肢麻木、疼痛、跛行，嚴(yán)重的出現(xiàn)壞疽，稱為糖尿病足。其病理基礎(chǔ)是糖尿病的糖類及脂類代謝異常所導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷、中小動脈硬化、管腔狹窄、局部缺血、缺氧壞死以及高凝所致的微循環(huán)灌注障礙。糖基化終產(chǎn)物水平升高、血脂代謝紊亂、年齡和病程增加是2型糖尿病患者下肢血管病變的危險因素。糖尿病患者中有15%～20%在其病程中會遭受足部潰瘍或壞疽[3]，是造成糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因，因此對于該病的早期診斷以及合理治療顯得尤為重要。

目前，糖尿病足的治療方法多種多樣，主要有：藥物治療、干細(xì)胞治療、手術(shù)治療、介入治療。其中PTA是血管疾病治療上的重大進(jìn)展，其主要機(jī)理在于氣囊擴(kuò)張分離狹窄櫻花的內(nèi)膜，同時破壞中膜平滑肌彈力層和膠原纖維，使動脈粥樣硬化斑塊斷裂、中膜伸展，達(dá)到血管重建的目的。

在本研究對象中，廣泛采用了PTA?！皬V泛性的PTA”這個詞包含技術(shù)目標(biāo)和臨床方法。技術(shù)目標(biāo)就是對足部要達(dá)到最大限度的再血管化，即使很長的狹窄或阻塞，同一血管上的多發(fā)性病變及鈣化狹窄或阻塞，皆可采用PTA給予治療。實(shí)際上，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)無須全麻或腰麻，沒有手術(shù)傷口，副作用極小且死亡率很低[4]。每位足部潰瘍及末梢動脈樹血管直徑狹窄＞50%糖尿病病人，皆是PTA再血管化的適合者。PTA失敗并不會妨礙其后的搭橋術(shù)。本研究對象中多數(shù)以上是股以及 以下動脈發(fā)生病變，并不適用血管內(nèi)支架治療，且多部分狹窄，外科手術(shù)血管重建困難。PTA手術(shù)相對操作方便，靈活，更適用于股 動脈合并 動脈以下的狹窄治療。在本組研究對象中，臨床復(fù)發(fā)率并不很高。并且，患者二次PTA能夠處理其復(fù)發(fā)情況。

當(dāng)評估糖尿病足部潰瘍的治療方法效果時，足部損傷的結(jié)果是最為相關(guān)的問題。本組23例采取了PTA術(shù)，22例臨床療效明顯，術(shù)后患肢血供明顯改善，壞疽及潰瘍愈合良好。1例失敗實(shí)施了踝上截肢術(shù)。成功進(jìn)行PTA的病人踝上截肢率是很低的，為PTA再血管化增加了較小截肢術(shù)的成功性。否則，這些病人很可能進(jìn)行較大的截肢術(shù)。根據(jù)動脈造影評估同時進(jìn)行PTA，這種方式能夠降低病人的壓力和所給予的對照劑的劑量。臨床證實(shí)，很多糖尿病患者均合并心血管病或腎功能損害，因此對患者而言應(yīng)盡量減少對比劑的使用。[5]

糖尿病足作為一個長期慢性病理過程，介入治療療效評價要注意臨床癥狀緩解情況，進(jìn)行功能測試。[6]值得提出的是影響糖尿病足療效的因素眾多，尤其是術(shù)后應(yīng)將重點(diǎn)放于病人的足部護(hù)理，正確使用特殊的鞋和鞋墊。[7]

綜上所述，糖尿病足是一個長期慢性病例過程，治療較難，利用PTA進(jìn)行足部再血管化，對改善糖尿病足病人下肢動脈微循環(huán)是有效的。當(dāng)出現(xiàn)很長的多發(fā)性的或鈣化狹窄或閉合時，本手術(shù)方案也是可行的。臨床復(fù)發(fā)率很低，在多數(shù)病人中可重復(fù)進(jìn)行PTA。掌握經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形對治療糖尿病足具有較高的臨床價值。本研究由于研究樣本數(shù)目有限，追蹤觀察時間較短，對于PTA治療糖尿病足的遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步研究。

[1]Fraser SC, al-Kutoubi MA, Wolfe JH.Percutaneous transluminal angioplasty of the infrapopliteal vessels: the evidence.Radiology 1996, 200:33 6.

[2]Pentecost MJ, Criqui MH, Dorros G et al.Guidelines for peripheral percutaneous transluminal angioplasty of the abdominal aorta and lower extremity vessels.A statement for health professionals from a special writing group of the Councils on Cardiovascular Radiology, Arteriosclerosis, Cardio-Thoracic and Vascular Surgery, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention, the American Heart Association.Circulation 1994, 89: 511 31.

[3]Steffens JC, Schafer FKW, Oberscheil B, et al.Bolus-chasing contrast-enhanced 3D MRA of the lower extremity.Comparison with intraarterial DSA[J].Acta Radiol,2003,44(2):185-192.

[4]Kumpe DA, Rutherford RB.Percutaneous transluminal angioplasty for lower extremity ischemia.In: Rutheford RB, ed.Vascular Surgery, 3rd edn.Philadelphia PA: WB Saunders, 1992; 75961.

[5]樸龍松,張海濤,羅惠蘭,等.糖尿病足介入治療中下肢動脈造影方法探討[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2007,23(6):898-900.

[6]李茂全, 程永德.糖尿病足介入治療的幾個問題[J].介入放射學(xué)雜志，2006, 15(7): 385-386.

[7]Wagner HJ, Rager G.Infrapopliteal angioplasty: a forgotten region?Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1998; 168: 41520.