羅富和 張林 穆玲

腸梗阻是外科常見的病癥。隨著腹部手術(shù)的廣泛開展，粘連性腸梗阻發(fā)病率居高不下，占機(jī)械性腸梗阻的60％[1]。腸粘連松解術(shù)，并不能預(yù)防術(shù)后腸粘連的形成，并且術(shù)后仍有一部分患者出現(xiàn)腸梗阻。粘連性腸梗阻的外科治療仍是臨床處理的難點(diǎn)之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2000年1月～2000年12月采用小腸系膜穿氣囊導(dǎo)尿管排列術(shù)治療廣泛粘連性腸梗阻12例。其中男性7例，女性5例，年齡21～65歲，平均42歲。既往都有腹部手術(shù)史，均為臨床及影像學(xué)確診為小腸梗阻。保守治療無效，開腹證實(shí)小腸廣泛緊密粘連導(dǎo)致梗阻。

1.2 手術(shù)方法 取全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉成功后，經(jīng)右或左側(cè)腹直肌切口進(jìn)腹，找出梗阻部位和原因。首先，應(yīng)解除梗阻，小腸完全分離清楚。小腸破裂處修補(bǔ)完善，腸壞死者行切除壞死腸段，并完成小腸端端吻合術(shù)。對(duì)腸積氣積液嚴(yán)重者先行腸減壓術(shù)，排除腸內(nèi)容物，減少毒素吸收。改善腸壁的血運(yùn)循環(huán)，減輕腹脹，為腸排列做好準(zhǔn)備。取兩根16～18號(hào)氣囊導(dǎo)尿管，在兩側(cè)下腹壁相當(dāng)于麥?zhǔn)峡谔幋量?，將兩根氣囊?dǎo)尿管頭端引入腹腔。排列好腸管，從回盲部起始部以上，小腸約10～15cm處在腸壁系膜緣下2.0cm無血管處戳孔，在相距第一孔約15cm左右戳左側(cè)孔。自下而上將兩根氣囊導(dǎo)尿管分別平行穿過各腸段系膜，腸管轉(zhuǎn)角部分應(yīng)留下長(zhǎng)約5.0cm腸袢，無需固定以免形成銳角導(dǎo)致梗阻。空腸起始端留置2.0cm左右，以利于腸管活動(dòng)。穿過最高點(diǎn)空腸后將8毫升生理鹽水注入氣囊內(nèi)，使其充盈，以免導(dǎo)管滑脫。向下牽拉兩根尿管，使腸之間松緊適度，腸壁外縫合固定兩氣囊導(dǎo)尿管。氣囊導(dǎo)尿管一般固定一周以上，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)肛門排氣后即可拔管。

2 結(jié)果

術(shù)后常規(guī)予抗炎治療，維持水，電解質(zhì)的平衡，患者在術(shù)后3～7天時(shí)間恢復(fù)肛門排氣。本組患者未發(fā)現(xiàn)排列尿管折斷或拔管困難者。近期均未見術(shù)后感染發(fā)生，腸瘺形成和腸梗阻再發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。痊愈出院后，術(shù)后隨訪均無明顯腸粘連和腸梗阻。

3 討論

小腸排列開展近幾年來，一直在探索中發(fā)展。實(shí)驗(yàn)證明腸粘連的基礎(chǔ)在術(shù)后3～6小時(shí)內(nèi)即已奠定，大約經(jīng)1周時(shí)間完成[2]。粘連性腸梗阻采用非手術(shù)治療，確實(shí)可使部分患者的癥狀得到緩解，但由于未能去除病因，所以梗阻往往復(fù)發(fā)。重度癥狀的腸梗阻只有通過手術(shù)的方法才能解決。術(shù)中正確判斷及操作技巧直接關(guān)系手術(shù)成敗，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）腸腔徹底減壓，排盡腸內(nèi)殘留及有毒物質(zhì)，恢復(fù)腸管血運(yùn)。（2）松解粘連防止損傷正常腸壁，對(duì)腸破裂及壞死腸段做相應(yīng)處理。（3）腸管有序排列導(dǎo)管固定時(shí)松緊適中，避免腸管懸空過高致腸系膜張力大，影響腸蠕動(dòng)。（4）術(shù)終時(shí)大量無菌等滲鹽水沖洗腹腔，盡量清除腹腔內(nèi)存在的異物及滲出物，有利于減輕腸粘連程度。以前的Nobel法缺點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中易損傷系膜血管而導(dǎo)致腸系膜血腫。Ch ild法穿針容易刺破血管造成血腫，縫線容易腐蝕血管造成出血。W hite法腸瘺發(fā)生率高[3]。而經(jīng)小腸系膜氣囊導(dǎo)尿管排列，由于在系膜設(shè)計(jì)時(shí)留有2.0cm距腸緣的距離。有不損傷系膜血管及不妨礙術(shù)后腸蠕動(dòng)的功能，術(shù)后無腹隱痛之優(yōu)點(diǎn)，更無腸管蠕動(dòng)受限，而發(fā)生痙攣性疼痛的癥狀。通過手術(shù)可以將粘連的無規(guī)律的雜亂變?yōu)橛幸?guī)律的排管粘連，使腸內(nèi)容物無障礙地順利通過。術(shù)后腸道功能恢復(fù)快且并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。該手術(shù)操作簡(jiǎn)單容易被一般外科醫(yī)師掌握，已成為一種預(yù)防粘連性腸梗阻的理想術(shù)式。

[1]徐少明.術(shù)后腸梗阻的手術(shù)選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23（8）：505-506.

[2]孫淑明.腸粘連防治進(jìn)展[J].中國(guó)中西外科雜志,2005,11：368.

[3]周振理.小腸內(nèi)置管排列術(shù)治療腸梗阻35例分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23（8）：490-491.