羅富和 張林 穆玲
腸梗阻是外科常見的病癥。隨著腹部手術的廣泛開展,粘連性腸梗阻發(fā)病率居高不下,占機械性腸梗阻的60%[1]。腸粘連松解術,并不能預防術后腸粘連的形成,并且術后仍有一部分患者出現(xiàn)腸梗阻。粘連性腸梗阻的外科治療仍是臨床處理的難點之一。
1.1 一般資料 我院2000年1月~2000年12月采用小腸系膜穿氣囊導尿管排列術治療廣泛粘連性腸梗阻12例。其中男性7例,女性5例,年齡21~65歲,平均42歲。既往都有腹部手術史,均為臨床及影像學確診為小腸梗阻。保守治療無效,開腹證實小腸廣泛緊密粘連導致梗阻。
1.2 手術方法 取全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉成功后,經(jīng)右或左側(cè)腹直肌切口進腹,找出梗阻部位和原因。首先,應解除梗阻,小腸完全分離清楚。小腸破裂處修補完善,腸壞死者行切除壞死腸段,并完成小腸端端吻合術。對腸積氣積液嚴重者先行腸減壓術,排除腸內(nèi)容物,減少毒素吸收。改善腸壁的血運循環(huán),減輕腹脹,為腸排列做好準備。取兩根16~18號氣囊導尿管,在兩側(cè)下腹壁相當于麥氏口處戳孔,將兩根氣囊導尿管頭端引入腹腔。排列好腸管,從回盲部起始部以上,小腸約10~15cm處在腸壁系膜緣下2.0cm無血管處戳孔,在相距第一孔約15cm左右戳左側(cè)孔。自下而上將兩根氣囊導尿管分別平行穿過各腸段系膜,腸管轉(zhuǎn)角部分應留下長約5.0cm腸袢,無需固定以免形成銳角導致梗阻??漳c起始端留置2.0cm左右,以利于腸管活動。穿過最高點空腸后將8毫升生理鹽水注入氣囊內(nèi),使其充盈,以免導管滑脫。向下牽拉兩根尿管,使腸之間松緊適度,腸壁外縫合固定兩氣囊導尿管。氣囊導尿管一般固定一周以上,待腸蠕動恢復肛門排氣后即可拔管。
術后常規(guī)予抗炎治療,維持水,電解質(zhì)的平衡,患者在術后3~7天時間恢復肛門排氣。本組患者未發(fā)現(xiàn)排列尿管折斷或拔管困難者。近期均未見術后感染發(fā)生,腸瘺形成和腸梗阻再發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。痊愈出院后,術后隨訪均無明顯腸粘連和腸梗阻。
小腸排列開展近幾年來,一直在探索中發(fā)展。實驗證明腸粘連的基礎在術后3~6小時內(nèi)即已奠定,大約經(jīng)1周時間完成[2]。粘連性腸梗阻采用非手術治療,確實可使部分患者的癥狀得到緩解,但由于未能去除病因,所以梗阻往往復發(fā)。重度癥狀的腸梗阻只有通過手術的方法才能解決。術中正確判斷及操作技巧直接關系手術成敗,應注意以下幾點:(1)腸腔徹底減壓,排盡腸內(nèi)殘留及有毒物質(zhì),恢復腸管血運。(2)松解粘連防止損傷正常腸壁,對腸破裂及壞死腸段做相應處理。(3)腸管有序排列導管固定時松緊適中,避免腸管懸空過高致腸系膜張力大,影響腸蠕動。(4)術終時大量無菌等滲鹽水沖洗腹腔,盡量清除腹腔內(nèi)存在的異物及滲出物,有利于減輕腸粘連程度。以前的Nobel法缺點為手術時間長,術中易損傷系膜血管而導致腸系膜血腫。Ch ild法穿針容易刺破血管造成血腫,縫線容易腐蝕血管造成出血。W hite法腸瘺發(fā)生率高[3]。而經(jīng)小腸系膜氣囊導尿管排列,由于在系膜設計時留有2.0cm距腸緣的距離。有不損傷系膜血管及不妨礙術后腸蠕動的功能,術后無腹隱痛之優(yōu)點,更無腸管蠕動受限,而發(fā)生痙攣性疼痛的癥狀。通過手術可以將粘連的無規(guī)律的雜亂變?yōu)橛幸?guī)律的排管粘連,使腸內(nèi)容物無障礙地順利通過。術后腸道功能恢復快且并發(fā)癥少,復發(fā)率低。該手術操作簡單容易被一般外科醫(yī)師掌握,已成為一種預防粘連性腸梗阻的理想術式。
[1]徐少明.術后腸梗阻的手術選擇[J].中國實用外科雜志,2003,23(8):505-506.
[2]孫淑明.腸粘連防治進展[J].中國中西外科雜志,2005,11:368.
[3]周振理.小腸內(nèi)置管排列術治療腸梗阻35例分析[J].中國實用外科雜志,2003,23(8):490-491.