聶翠霞 郭璐瑜

激光微創(chuàng)治療神經(jīng)根型頸椎病的護理體會

聶翠霞 郭璐瑜

目的總結(jié)應用激光治療儀經(jīng)皮激光椎間盤減壓術治療神經(jīng)根型頸椎病的護理體會。方法對32例神經(jīng)根型頸椎病患者進行充分的術前準備，及術后康復護理。結(jié)果治療32例，隨訪6～28個月，按照Macnab法評分，優(yōu)良率為90.6%，術后無感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論術前準備充分，術中良好配合及術后康復護理能夠得到滿意效果。

頸椎；頸椎?。簧窠?jīng)根型；經(jīng)皮激光椎間盤減壓術；護理

Hellinger[1]于1990年首次將經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(percutaneous laser disc decompression，PLDD)應用于頸椎病的治療，PLDD技術因其損傷小、操作方便、術后恢復快、符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)技術發(fā)展趨勢等特點，贏得了患者和諸多骨科醫(yī)師的青睞。從2004年11月～2006年12月，我們開展的激光微創(chuàng)治療神經(jīng)根型頸椎病療效滿意，現(xiàn)將術后護理體會報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組32例，40個間隙。男22例，女10例。年齡29～61歲，平均45.5歲。其中C4～510個間隙，C5～625個間隙，C6～75個間隙。癥狀及體征：均有一側(cè)或雙側(cè)上肢疼痛、麻木、乏力， 伴有輕重不等的頸肩部疼痛、沉重、酸脹感，偶有頭痛頭暈；上肢肌力減退11例，皮膚感覺減退16例。所有病例均經(jīng)頸椎CT和/或MRI檢查證實診斷，且突出椎間盤無鈣化或骨化。經(jīng)保守治療3個月以上癥狀無明顯改善、嚴重影響生活及工作等施行激光微創(chuàng)手術。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，背部墊一薄枕，使頸位于輕度后伸位，保持頸部肌肉松弛。將局麻針頭置于頸前，先在C型臂X線機下透視定位，用2%利多卡因3～4ml局麻。以左手食指尖在胸鎖乳突肌前緣、頸總動脈鞘內(nèi)側(cè)，將氣管食管由患側(cè)向健側(cè)推移，指尖頂在椎體前方，右手持穿刺針，針與臺面呈45°，針尾向尾側(cè)傾斜10°～15°直達椎間隙，接好三通管。C型臂X線機透視確認穿刺針達病變間隙內(nèi)，強調(diào)穿刺針必須從上、下終板中間刺入髓核中后1/3。應用高功率半導體激光機，功率9W，波長810nm，自動脈沖式產(chǎn)生激光，發(fā)射1s停5s。使用直徑400μm光導纖維，調(diào)節(jié)能量達預定值，先預燒紗布，證實有激光發(fā)出后插入針腔內(nèi)，以光纖尖端露出針孔為準。可聽到激光汽化椎間盤的聲音，同時聞到焦味，由穿刺針尾冒出白煙，助手輔助牽引頭部，操作者抽吸椎間盤同時再次激光燒灼，如患者感到頸部脹痛，應即停止，用針筒抽吸后再進行。每個椎間盤使用激光800～1000J。撥針后局部壓迫止血約10min。術后戴頸部圍領3d。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理 ①心理護理：入院后由?？谱o士專人負責，耐心向病人及家屬解釋治療方法及手術的必要性和安全性，詳細介紹PLDD治療神經(jīng)根型頸椎病的目的，講述與傳統(tǒng)保守治療、手術治療的區(qū)別、優(yōu)點，經(jīng)此法治療后病人的恢復情況及國內(nèi)外應用此技術取得的成果。簡單介紹治療的過程及注意事項。使病人相信醫(yī)生，消除懷疑、緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，建立良好的醫(yī)患關系，取得病人的配合。②術前體位訓練：PLDD術需抵達椎體前方，故術中需要將氣管、食管等推開可能會造成患者不適，甚至可能因病人無法忍受而終止手術。因此，術前2～3d，根據(jù)手術需要進行氣管推拉練習，以減少手術中因牽拉造成的不適感。體位練習時將約10cm高枕頭放在肩背部、使頭后仰頸部呈過伸位訓練，2次/d，15min/次。指導病人練習術中體位及軸樣翻身，使病人耐受體位配合治療。③積極進行術前檢查：如血壓、體重等，進行血尿常規(guī)、血凝情況、肝功、心電圖檢查，超過50歲者查血糖、腎功能、血脂。詳細詢問病人的臨床癥狀及體格檢查，以便與術后對比。④術前1天備皮、藥物過敏試驗，術前1天排空大便。

1.3.2 術后護理 ①常規(guī)護理：術后回病房后繼續(xù)輸液保持通道開放以便隨時執(zhí)行醫(yī)囑、給藥，密切注意血壓、脈搏、呼吸等生命體征。注意病人講話時有無聲音嘶啞。②局部護理：頸部血運豐富，組織疏松，容易出現(xiàn)穿刺部位傷口滲血。注意頸部有無腫脹、氣管有無移位，詢問病人有無憋氣感和壓迫感，以發(fā)現(xiàn)頸部血管、氣管、食管穿刺傷，盡快告知醫(yī)生處理。保持中立位，做好頸部的固定，防止頸部扭轉(zhuǎn)和彎曲。翻身時由兩名護士協(xié)同進行以保持頸、肩和軀干在同一水平面。③疼痛及躁動護理：病人可能因疼痛或局麻后出現(xiàn)煩躁不安，應細心同病人解釋，及時報告醫(yī)師對癥處理。④功能練習和康復指導：術后返病房后告知手術順利，以打消顧慮。盡早開始功能練習，在保證頸部穩(wěn)定的前提下進行四肢活動，比如練習握拳、健身球等。下肢要進行髖膝踝等關節(jié)的主被動練習。三人的共同配合下進行，必要時請醫(yī)生協(xié)助進行確保安全。術后第二天即可以下地行走鍛煉和自主功能鍛煉。術后記錄患者的臨床癥狀及體格檢查，以便與術前對比。⑤病人出院時記下病人的聯(lián)系方式，以便定期隨訪，及時解答病人提出的疑問，并給予必要的康復指導，教會病人如何保持正確、科學的姿勢，加強頸部肌肉功能鍛煉等。教病人行康復操，方法：(1)兩腳分開與肩同寬，兩臂自然下垂，全身放松，兩眼平視，均勻呼吸，站坐均可；(2)雙掌擦頸，十指交叉貼于后頸部，左右來回摩擦100次；(3)左顧右盼，頭先向左后向右轉(zhuǎn)動，幅度宜大，以自覺酸脹為好；(4)前后點頭，頭先前再后，前俯時頸項盡量前伸拉長30次；(5)旋肩舒頸，雙手置兩側(cè)肩部，掌心向下，兩臂先由后向前旋轉(zhuǎn)20～30次，再由前向后旋轉(zhuǎn)20～30次；(6)頸項爭力，兩手緊貼大腿兩側(cè)，兩腿不動，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)時，上身旋向右側(cè)，頭轉(zhuǎn)向右側(cè)時，上身旋向左側(cè)，各10次；(7)搖頭晃腦，頭向左一前一右一后旋轉(zhuǎn)5次，再反方向旋轉(zhuǎn)5次；(8)頭手相抗，雙手交叉緊貼后頸部，用力頂頭頸，頭頸向后用力，互相抵抗5次；(9)翹首望月，頭用力左旋并盡量后仰，眼看左上方5s，復原后，再旋向右，看右上方5s；(10)雙手托天，雙手上舉過頭，掌心向上，仰視手背5s；(11)放眼觀景，手收回胸前，右手在外，勞宮穴相疊，虛按膻中，眼看前方5s，收操。重視日常保健，保持情緒穩(wěn)定，注意勞逸結(jié)合，堅持頸部鍛煉，避免長時間低頭伏案工作或仰頭看電視的習慣，睡眠時選擇適當?shù)恼眍^，高度一般10cm左右為宜，保持頭頸正確姿勢。

2 結(jié)果

手術過程順利，本組術后32例獲隨訪6～28個月，平均14.3個月。術后參照Macnab制定的“PLDD治療頸椎病評定標準”[2]，優(yōu)：癥狀消失，無運動功能受限，恢復正常的生活與工作；良：癥狀大部分減輕，無需繼續(xù)治療，能做輕工作；可：癥狀改善，但仍需繼續(xù)治療；差：癥狀無改善。結(jié)果：優(yōu)23例(單間隙21例、雙間隙2例)；良6例(單間隙4例、雙間隙2例)；可4例(雙間隙2例)；差1例(三間隙1例)。所有病人均未出現(xiàn)椎間盤炎、神經(jīng)熱損傷，血管損傷，終板損傷等并發(fā)癥。優(yōu)良率為90.6%。

3 討論

3.1 經(jīng)皮激光微創(chuàng)治療神經(jīng)根型頸椎病的特點 頸椎病是骨科常見病、多發(fā)病，由于其發(fā)病率高，越來越傾向于年輕化，微創(chuàng)外科發(fā)展也非常迅猛，因此，激光微創(chuàng)治療頸椎病是非常有特點及優(yōu)勢的。本手術在局部麻醉下完成，通過穿刺針達到病變椎間盤，采用激光燒灼使突出椎間盤氣化，操作時間短，不留瘢痕、不影響脊柱的穩(wěn)定性。同時康復時間大大縮短，我們行手術的31例患者，術后第二天均下地行走，一周后均正常生活、工作、上班。同時有可以重復，不影響開刀手術特點。

3.2 經(jīng)皮激光微創(chuàng)治療神經(jīng)根型頸椎病的原理 Choy[3]通過試驗證明，激光能使椎間盤內(nèi)壓力下降50%，激光熱量使髓核蒸發(fā)形成空腔，熱變使組織收縮，間盤內(nèi)壓力降低，間接解除神經(jīng)根壓迫，使癥狀緩解。大成俊夫[4]指出激光與組織接觸產(chǎn)生光熱反應， 其最外層為 40℃以下的光生物學的活性化反應層(photobio activative reaction，PAR)。其主要作用為：①溫熱效果；②血管擴張作用；③疼痛物質(zhì)的減少；④自律神經(jīng)功能的正?；?；⑤免疫功能的提高等共同作用達到消炎止痛、改善微環(huán)境，維持機體的正常狀態(tài)。Hellinger[5]指出用PLDD術可增加腦脊液及靜脈循環(huán)量(頸部86.5%)?？梢?，激光微創(chuàng)治療頸椎病的機理可能為通過間盤內(nèi)的減壓及周圍組織炎癥的消退，從而達到治療頸椎病的目的。

3.3 護理在經(jīng)皮激光微創(chuàng)治療神經(jīng)根型頸椎病的作用 因這類手術是在病人清醒的情況下施行，所以術前、術中、術后均應做好舒適護理，為手術的順利進行創(chuàng)造良好的條件。由于病人的職業(yè)、文化修養(yǎng)、家庭環(huán)境以及個人經(jīng)歷不同，其個體心理活動也有不同的特點，對疾病知識的需求及教育內(nèi)容的理解也存在明顯差異，因此必須因人而異做好個性心理護理和健康教育[6]。我們接觸的病人因受長時間病患的折磨，身心已造成極大的痛苦，同時因為該治療方法是一項新技術，病人知識缺乏，對新技術療效存在疑慮。我們術前進行全面完善的健康宣教，詳細介紹我科技術力量，采用通俗易懂的語言，結(jié)合圖片、實物講解該治療方法及優(yōu)點、安全性、可靠性；利用國內(nèi)外成功治療的數(shù)據(jù)及統(tǒng)計資料和介紹病區(qū)成功病例，消除病人及家屬的思想顧慮。明確術前、術中、術后各階段護理的目標，詳細講解術中注意事項，如術中要求制動，出現(xiàn)一過性疼麻屬正?，F(xiàn)象，使病人對治療方法充滿信心，主動配合各項工作，并以最佳心態(tài)接受治療。對一些特殊病人如聾啞病人、理解能力差的病人，我們采用角色扮演法，讓病人了解治療時的體位，增進病人對治療的理解，為患者提供高水平的配合質(zhì)量奠定基礎。在我們的32例神經(jīng)根型頸椎病的治療中，我們詳細地向病人介紹了激光的治療原理，并拿出經(jīng)MRI復查椎間盤回縮的圖片證據(jù)讓病人觀看。術后回病房患者取平臥位，頸部佩戴頸托，翻身時引導病人回憶術前軸樣翻身的方法及注意事項，早期下床最好有人陪伴。在我們行的32例病人中，優(yōu)良率為90.6%，而1例效果欠佳的原因主要是老年患者，3個間隙頸椎間盤突出，纖維環(huán)彈性減弱，髓核水分丟失，所以術后椎間盤回納少，造成癥狀緩解不明顯[7]。

PLDD是一種治療頸椎病的先進技術，其特點是微創(chuàng)、安全、有效、并發(fā)癥少、無痛苦。但其適應證是有限的，且存在一定無效率。針對這一情況對病人進行耐心細致地心理護理，使病人了解這一治療方法的優(yōu)缺點，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心，在術中配合手術，術后配合康復治療能夠達到滿意的效果。

[1]Hellinger J.Cervical percutaneous laser nuclertomy.presented at the annual meeting of the international musculoskeletal laser society neucuatel[J].Swtzerl and,1994,15:948-952.

[2]Macnab I.Negative disc exploration:an analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patient[J].J Bone Joint Surg(Am),1971,53:891-903.

[3]Choy DS.Percutaneous laser disc decompression(PLDD):Twelve years,experience with 752 procedures in 518 patients[J].J Clin Laser Med Surg,1998,16:325-331.

[4]大成俊夫.し一ザ一治療の最先端[J].每日ライフ,1999,4:137-138.

[5]Hellinger J,Linke R,Heller H.Abiophysical explanation for Nd: YAG percutaneous laser disc decomression success[J].J Clin Laser Med Surg,2001,19:235-238.

[6]陳佩珊,李超群.頸椎病前路手術的護理[J].廣東醫(yī)學,2002,23(10):1108-1109.

[7]梁勝根,付朝華,趙振東等.激光微創(chuàng)治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床報告[J].中華顯微外科雜志,2007,12(2):153-157.

Objective To summarize nursing experience of percutaneous laser disc decompression in treating nerve root type of cervical spondylitis. Methods 32 patients were all well prepared pre-operative and past-operative healing nursing. Results 32 patients were followed-up for 6～28 months, according to Macnab score standard, the excellent and good rate was 90.6%, and with no complication. Conclusion Well pre-operative preparation, intensive surgical cooperation and past-operative healing nursing can achieve satisfactory effect.

Cervical spine; Cervical spondylitis; Nerve root type; Percutaneous laser disc decompression; Nursing.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.095

529000 中山大學附屬江門醫(yī)院骨科 (聶翠霞) 暨南大學附屬五邑中醫(yī)院 (郭璐瑜)