毛華杰 梁長(zhǎng)華

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是指下肢筋膜內(nèi)靜脈內(nèi)血栓形成，包括小腿深靜脈（脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及肌肉靜脈竇）、靜脈、股淺靜脈、股總靜脈、髂靜脈[1]。是一種常見(jiàn)的血管疾病。而且發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，若得不到及時(shí)、正確、有效的治療，常會(huì)造成肢體腫脹、功能障礙等后遺癥。如并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞將會(huì)危及生命。因此，下肢深靜脈血栓形成已越來(lái)越引起臨床醫(yī)生的重視。傳統(tǒng)的靜脈輸注溶栓劑及口服抗凝藥物的治療方法，小劑量效果不明顯，大劑量又易導(dǎo)致出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。我院2007年1月～2009年12月對(duì)163例下肢深靜脈血栓患者采取經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓的治療方法，取得了滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2007年1月～2009年12月的下肢靜脈血栓病人163例，男85例，女78例，年齡28-75歲，平均45.2歲。其中左下肢152例，右下肢11例；放置下腔靜脈濾器21例。臨床表現(xiàn)以突發(fā)起病者147例，表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛為主；慢性起病者16例，肢體腫脹及淺靜脈曲張為主要癥狀。術(shù)前行下肢靜脈造影和B超檢查提示中央型血栓6例；全肢型血栓157例。

1.2 治療方法 先行常規(guī)造影，了解血栓形成部位、范圍及側(cè)支循環(huán)情況。根據(jù)血栓部位和范圍選擇股靜脈或 靜脈為置管部位。穿刺置管處常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，局部麻醉。以sd d inger技術(shù)置入導(dǎo)管鞘(6F)，由導(dǎo)管鞘內(nèi)置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將溶栓導(dǎo)管(5F)置入血栓近心端，撤除導(dǎo)絲，縫線固定、包扎，再次造影檢查確定溶栓導(dǎo)管尖端位置，盡量使其位于血栓近心端。溶栓導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘接微量注射泵，尿激酶10×10IU溶于生理鹽水50m l中每8h持續(xù)靜脈泵入；在溶栓治療同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管鞘持續(xù)泵入肝素做抗凝治療，留置導(dǎo)管期問(wèn)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。溶栓導(dǎo)管需保留10d左右，期間嚴(yán)格執(zhí)行上述用藥方法。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：下肢腫脹、疼痛完全消失。造影顯示血栓完全溶解，靜脈壁光滑。顯效：下肢疼痛消失，腫脹明顯消退，造影檢查示靜脈回流通暢，靜脈內(nèi)有附壁血栓，管腔內(nèi)徑≥2/3。有效：下肢腫脹、疼痛減輕，造影檢查示深靜脈內(nèi)仍有血栓殘留，管腔內(nèi)徑＜2/3。無(wú)效：下肢腫脹、疼痛未減輕，造影檢查示靜脈回流不通暢。

2 結(jié)果

本組治愈132例，顯效19例，有效12例， 有效率100%。對(duì)殘存狹窄＞30%的6例病人，4例行經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)及內(nèi)支架治療。本組無(wú)嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生，2例發(fā)生輕度肺栓塞。平均住院時(shí)間l3.7d。出院隨訪：160例患者恢復(fù)正常生活和工作；1例出院后1個(gè)月下肢腫脹加重。彩超復(fù)查血栓復(fù)發(fā)；2例失訪。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 介入治療是一門(mén)新興微創(chuàng)學(xué)科．許多患者及家屬對(duì)其知之甚少，由此產(chǎn)生緊張、不安情緒。作為護(hù)理人員，應(yīng)全面評(píng)估患者的心理狀態(tài)，向其講解介入治療的原理、步驟。指導(dǎo)患者如何配合醫(yī)務(wù)人員，耐心細(xì)致的解答患者提出的各種問(wèn)題，建立融洽信任的醫(yī)患關(guān)系，消除患者的不良心理情緒。

3.1.2 術(shù)前注意事項(xiàng) 病人入院后絕對(duì)臥床，患肢抬高15～30°；觀察有無(wú)咯血、呼吸困難等肺栓塞癥狀；嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行抗凝、溶栓治療；觀察有無(wú)牙齦出血、皮膚淤斑等出血傾向；每日定點(diǎn)測(cè)量患肢及健肢不同平面的周徑，動(dòng)態(tài)觀察肢體腫脹情況；完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，做好皮膚清潔工作。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 注意穿刺點(diǎn)出血及穿刺肢體血液循環(huán)情況 病人回病房后，穿刺肢體伸腿制動(dòng)24h，穿刺點(diǎn)輕度加壓包扎6h～12h，注意穿刺部位有無(wú)滲血或皮下血腫形成，嚴(yán)密觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚顏色、溫度及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，詢(xún)問(wèn)病人穿刺側(cè)下肢有無(wú)疼痛及感覺(jué)障礙。

3.2.2 留置導(dǎo)管的護(hù)理 ①導(dǎo)管固定：患者返回病房后應(yīng)妥善固定導(dǎo)管鞘及留置導(dǎo)管。經(jīng)頸靜脈置管的病人應(yīng)安置舒適體位。經(jīng)股靜脈置管的病人應(yīng)保持平臥位，術(shù)側(cè)肢體伸直、制動(dòng)12h，不可彎曲，防止鞘管扭曲或脫出。并向病人及家屬反復(fù)解釋制動(dòng)的意義和重要性。留置導(dǎo)管接肝素液維持滴入，按醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速。為維持肝素液的穩(wěn)定性，肝素液外應(yīng)包裹冰袋，并定時(shí)更換。②導(dǎo)管阻塞的原因分析與處理：引起導(dǎo)管阻塞的常見(jiàn)原因有導(dǎo)管打折和三通開(kāi)關(guān)位置錯(cuò)誤。應(yīng)經(jīng)常巡視病房，觀察導(dǎo)管位置，避免導(dǎo)管彎曲打折。推注藥液時(shí)應(yīng)檢查三通開(kāi)關(guān)位置，使其處于通暢狀態(tài)10d后，經(jīng)溶栓導(dǎo)管行深靜脈造影，判定血管再通滿意后拔除導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，局部加壓包扎24h，24h后患肢包扎彈力繃帶下床活動(dòng)。全身性應(yīng)用尿激酶10×10～20×10 U／d。低分子肝素鈣皮下注射，12h／次，連續(xù)3～5d，根據(jù)凝血指標(biāo)調(diào)整華法林用量及口服阿司匹林3～6個(gè)月抗凝治療。

3.2.3 一般護(hù)理 ①術(shù)后病人應(yīng)絕對(duì)臥床，抬高患肢，高于心臟水平20～30cm，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，鼓勵(lì)病人適當(dāng)進(jìn)行足背屈活動(dòng)；②飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而導(dǎo)致的腹壓增加，避免影響下肢靜脈回流；③為防止出血，在治療期間應(yīng)盡量避免各種創(chuàng)傷性操作，集中采血，減少穿刺次數(shù)，靜脈穿刺后局部壓迫5m in，動(dòng)脈穿刺后壓迫10～15m in。

3.2.4 觀察出血傾向 在抗凝溶栓治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察有無(wú)出血傾向。有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，以判斷有無(wú)顱腦出血傾向。如皮膚粘膜、牙齦有無(wú)出血，有無(wú)血尿，注射點(diǎn)有無(wú)出血。若出現(xiàn)滲血時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、尿、大便常規(guī)加隱血。

3.2.5 觀察治療效果 溶栓期間注意患肢溫度，皮膚顏色及腫脹程度。每日定點(diǎn)測(cè)量雙下肢不同平面的周徑，并與術(shù)前比較，以評(píng)判療效。測(cè)量部位為髕骨上緣上15cm和髕骨下緣下15cm。

3.2.6 防止肺栓塞 肺栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。據(jù)報(bào)道，每10萬(wàn)人中本病的發(fā)病率為0.117%（117例）[2]，一般在血栓形成1～2w內(nèi)發(fā)生，多發(fā)生在久臥開(kāi)始活動(dòng)時(shí)。因此在血栓形成后的1～2w內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩、擠壓或熱敷患肢；保持大便通暢，避免屏氣用力的動(dòng)作，以防血栓脫落致肺栓塞。放置下腔靜脈濾器可預(yù)防溶栓后栓子脫落造成肺栓塞，可使DVT后肺栓塞的發(fā)生率＜5%[3]。肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)肺栓塞癥狀并不典型。本組中2例未放置下腔靜脈濾器，治療過(guò)程中病人突感呼吸困難、胸悶、深吸氣時(shí)胸痛，CT檢查顯示輕度肺栓塞，立即使病人平臥，高濃度氧氣吸人，避免深呼吸、咳嗽和劇烈翻動(dòng)。同時(shí)給予抗凝、溶栓治療，7d后治愈出院。

3.2.7 出院指導(dǎo) 向病人講明穿脫醫(yī)用彈力襪的方法及注意事項(xiàng)，囑繼續(xù)口服抗凝、祛聚的中藥、西藥。每月復(fù)查患肢血管彩超1次，直至完全恢復(fù)正常生活和工作。

4 討論

下肢深靜脈血栓形成已成為臨床多發(fā)病之一，由于疾病本身的特點(diǎn)，病人就診時(shí)病史往往超過(guò)7d，錯(cuò)過(guò)了手術(shù)和溶栓治療的最佳時(shí)機(jī)，使得傳統(tǒng)的手術(shù)取栓和全身用藥溶栓治療效果欠佳，血管難以再通。有研究表明，流出道梗阻將大大降低溶栓效果[4]。置管溶栓術(shù)使溶栓導(dǎo)管始終位于血栓內(nèi)，導(dǎo)管和導(dǎo)絲的物理性開(kāi)通，對(duì)血栓的溶解起到了促進(jìn)作用；病變靜脈內(nèi)直接用藥可增強(qiáng)藥效，減少全身用藥的并發(fā)癥。溶栓藥物的作用機(jī)制主要針對(duì)已形成的血栓，而對(duì)血液的高凝狀態(tài)作用甚微。實(shí)驗(yàn)研究證明，肝素能增加尿激酶溶栓效果及減少新鮮血栓形成。

因此，在溶栓同時(shí)輔以抗凝治療可加速血栓溶解、鞏固溶栓的療效，尤其對(duì)部分再通或有殘余狹窄的血管，能降低再阻塞發(fā)生率。經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓是治療下肢深靜脈血栓的安全有效方法。我們?cè)谧o(hù)理中體會(huì)到，術(shù)前細(xì)致的心理護(hù)理，嚴(yán)密的病情觀察；術(shù)后認(rèn)真做好溶栓導(dǎo)管的護(hù)理，抗凝溶栓期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能，高度重視可能產(chǎn)生的出血、感染等不良作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期處理，才能確保最佳治療效果。

[1]李麟蓀，賀能樹(shù).介入放射學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，390.

[2]2Ramzi DW，Leeper KV.DVT and Pulmonary embolism：Part I.Diagnosis.Am Fam physician，2004，69（12）：2829-2836.

[3]錢(qián)水賢．下肢深靜脈血栓致肺栓塞的防治[J]．中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001，21(5)：266．

[4]顧紅，余慶云，劉梅香．?huà)D科腫瘤術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理l6例[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(10)：48．