邱春麗 趙文軒 代引海

肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，近年來肺癌的發(fā)病率和死亡率都有明顯增高。肺癌患者經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺行支氣管動(dòng)脈灌注化療術(shù)（BA I）是治療肺癌的一種新方法[1]。我院自2005年5月～2009年2月，我們采用選擇性支氣管動(dòng)脈插管，局部灌注化療藥物，治療中晚期原發(fā)性支氣管肺癌，取得了很好的治療效果。本文對(duì)35例原發(fā)性支氣管肺癌插管灌注化療進(jìn)行分析，著重介紹插管技術(shù)、肺癌的血供及支氣管動(dòng)脈解剖以及經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注栓塞化療后療效的觀察。

1 一般資料

35例患者中男性28例，女性7例，年齡42歲～73歲，平均年齡59歲。右肺24例，左肺11例；周圍型5例，中心型30例。所有病歷均經(jīng)纖維支氣管鏡、肺穿刺或頸部淋巴結(jié)活檢病理證實(shí)，其中鱗癌22例，腺癌12例,腺鱗癌1例。每例均依Seld inger氏法插管行支氣管動(dòng)脈造影（BAG）和灌注治療（BA L）。灌注用藥：順鉑（CDDP），阿霉素（ADM）或表阿霉素（EPI），環(huán)磷酰胺（CTX），健擇，長(zhǎng)春瑞濱，紫杉醇等。35例患者共治療76次。每例患者治療2～4次，每?jī)纱伍g隔28d～30d。鱗癌癌組織向管內(nèi)生長(zhǎng)，故早期即可引起管腔狹窄，導(dǎo)致阻塞性肺炎和肺不張，每治療一次前均復(fù)查胸片，若腫瘤較大，伴有阻塞性肺炎、肺不張及腫瘤內(nèi)有空洞者追加灌注先鋒霉素V或其他抗菌素，個(gè)別患者給予免疫調(diào)節(jié)劑白介素-Ⅱ。

2 介入技術(shù)

采用Seld in gers技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管，由于支氣管動(dòng)脈開口于胸主動(dòng)脈上的解剖變異較大，支氣管動(dòng)脈管徑較細(xì)1 mm～2mm，一般選用前端彎曲形狀為Cob ra（眼鏡蛇導(dǎo)管）Head hunter(獵人頭導(dǎo)管)或胃左動(dòng)脈導(dǎo)管，導(dǎo)管直徑5F～6 F導(dǎo)管前端一段逐漸縮細(xì)。若腫瘤位于右側(cè)，一般選用Cob ra或Headhunter，左側(cè)選用胃左動(dòng)脈導(dǎo)管較容易進(jìn)入支氣管動(dòng)脈。造影劑選用泛影葡安或碘海醇。一般將濃度稀釋至40%以下，有利于減少脊髓損傷的可能性。

2.1 設(shè)備

飛利浦1250大型數(shù)字減影血管造影機(jī)，同時(shí)選用穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘等血管造影器械，一般選用5F～6F端孔導(dǎo)管，導(dǎo)管前端逐漸縮細(xì)。

2.2 支氣管動(dòng)脈灌化療常用藥物及常用劑量[2]

順鉑（CDDP）100m g-200m g，阿霉素（A DM）40-50m g，表阿霉素（EPI）60-80m g，環(huán)磷酰胺（CTX）1.0-1.2，健擇1200，長(zhǎng)春瑞濱30-40m g，紫杉醇180-210m g。5-氟脲嘧啶1000m g。根據(jù)腫瘤病理分型，一般選用上述藥物中的兩種或叁種藥物聯(lián)合灌注化療。

2.3 方法步驟

經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管，在相當(dāng)于T5～T6椎體高度（支氣管分叉）處的主動(dòng)脈側(cè)壁上尋找支氣管動(dòng)脈，右支氣管動(dòng)脈一般位于主動(dòng)脈右側(cè)壁，一般1-3支血管；左支氣管動(dòng)脈一般位于主動(dòng)脈左或左前側(cè)壁，一般1-2支血管。然后進(jìn)行選擇性支氣管動(dòng)脈造影。確定瘤體供血支氣管動(dòng)脈，造影確認(rèn)無脊髓動(dòng)脈共干后，固定導(dǎo)管。通過導(dǎo)管灌化療藥物，一般將每一種化療藥物用40m l～80m l0.9%生理鹽水或葡萄糖稀釋。然后通過導(dǎo)管緩慢進(jìn)行局部藥物灌注，如供瘤血管與肋間動(dòng)脈，脊髓動(dòng)脈無共干，透視下注入阿霉素-碘化油混懸液進(jìn)行栓塞，出血患者可加用PV I顆?；蛎髂z海綿顆粒進(jìn)行栓塞，閉塞瘤體供血?jiǎng)用}，達(dá)到止血目的，起到“餓死”腫瘤的效果[3]。藥物灌注過程中要注意患者反應(yīng)及肢體功能狀況。如果患者出現(xiàn)一側(cè)肢體疼痛、麻木，應(yīng)立即停止用藥。如果患者有阻塞性肺炎，則可以通過導(dǎo)管灌注適量的抗菌素；

2.4 術(shù)后處理

生理鹽水沖管后拔出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)局部壓迫10m in～20m in，彈力繃帶加壓包扎臥床觀察24h，由于多數(shù)惡性腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)。癌細(xì)胞可促進(jìn)血小板聚集和激活,血小板功能異常是靜脈血栓形成的高危因素，制動(dòng)及局部壓迫可導(dǎo)致血流速度減慢,血液黏滯度增加。一般術(shù)后不用止血藥，術(shù)后24小時(shí)解除繃帶，建議患者下床活動(dòng)。術(shù)后水化和給予利尿劑，有利于造影劑和化療藥物的排泄，減輕患者全身的毒副作用。

3 結(jié)果

本組原發(fā)性肺癌的血管造影中，無1例失敗，24例右肺癌全由右支氣管動(dòng)脈供血；11例左肺癌由左支氣管動(dòng)脈供血9例，左右支氣管共干2例。右支氣管動(dòng)脈多與3、4肋間動(dòng)脈共干。其中1例右肺癌患者右支氣管供血?jiǎng)用}與脊髓動(dòng)脈共干，選用微導(dǎo)管超選供瘤動(dòng)脈，避過脊髓動(dòng)脈進(jìn)行藥物灌注。造影片上主要表現(xiàn)為支氣管動(dòng)脈增粗，分支增多，腫瘤血管粗細(xì)不均扭曲、移位、并可見腫瘤侵蝕血管形成官腔狹窄、僵直、不規(guī)則或截?cái)喱F(xiàn)象。

35例患者中插管化療次數(shù)不等，少者1次，多者可達(dá)4次。做選擇性支氣管動(dòng)脈灌注抗癌藥物76次，根據(jù)治療前后胸片復(fù)查，病灶完全消失者6例，病灶縮小24例，無變化者5例。治療后多數(shù)患者有乏力、食欲減退、惡心嘔吐，3～5天后癥狀消失者約60%。文獻(xiàn)有報(bào)道其他并發(fā)癥如：脊髓損害，肋間皮膚青紫。但本組病例中脊髓損害未發(fā)生，但有一例患者出現(xiàn)肋間皮膚青紫。

4 討論

4.1 筆者對(duì)不能手術(shù)切除的中晚期肺癌采用BA I加用SBA I，取得比單一化療治療方式更好的療效，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4]。化療藥物對(duì)惡性腫瘤的療效除與藥物的藥理作用和腫瘤對(duì)藥物的敏感性有關(guān)外，亦與病灶局部的藥物濃度與病灶的接觸時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)，而藥物的毒副反應(yīng)常與外周血藥濃度成正比。動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注（TA I）是將藥物直接注入靶血管，藥物分布量不受血流分布的影響，腫瘤組織內(nèi)的藥物濃度能比外周血高數(shù)十倍，另外，TA I尚可減少藥物與血漿蛋白的結(jié)合，避免了靜脈內(nèi)給藥引起的具有生物活性的自由藥物量減少，從而提高藥效，減少毒副反應(yīng)。原發(fā)性肺癌主要由支氣管動(dòng)脈供血、給予供血?jiǎng)用}灌注時(shí)靶器官的藥物濃度高，再者隨血液循環(huán)進(jìn)入血液的藥物可再次進(jìn)入瘤體，對(duì)腫瘤形成“二次打擊”作用[4]。

由于抗癌藥鍵澤、順鉑靜脈給藥時(shí)，在肝、腎、腦、心臟中迅速失去活性，而局部動(dòng)脈灌注化療時(shí)，約2/3的藥物在靶器官內(nèi)，有1/3的藥物在全身其他部位[5]，故BA I加用SBA IE綜合治療療效好、毒副反應(yīng)較輕。筆者還觀察到，介入治療對(duì)中央型肺癌的療效顯著高于周圍型肺癌，其原因可能是前者由支氣管動(dòng)脈供血，后者由支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈雙重供血。我們認(rèn)為，對(duì)于中央型肺癌宜行經(jīng)支氣管動(dòng)脈灌注化療及栓塞術(shù)。

總的來說，肺癌的介入治療在近幾年有了較大的進(jìn)步，其在肺癌治療中的地位也越來越受到重視。應(yīng)該指出，支氣管動(dòng)脈灌注加栓塞治療是治療中晚期肺癌的重要手段之一，它可以有效地提高腫瘤局部的藥物濃度，具有療效好、毒副反應(yīng)輕、能延長(zhǎng)生存期、提高生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)或雖有手術(shù)機(jī)會(huì)但無手術(shù)條件的中晚期肺癌患者，作為可選擇的有效治療手段。根據(jù)肺癌腫瘤血管的主體構(gòu)筑，對(duì)富血供的晚期肺癌病例，單純實(shí)施支氣管動(dòng)脈介入治療，近期療效理想，但遠(yuǎn)期效果較差，可能是因?yàn)槟[瘤外周部位由肺動(dòng)脈供血區(qū)的殘留癌細(xì)胞仍會(huì)繼續(xù)生長(zhǎng)；對(duì)于缺乏血供的病例，如何進(jìn)一步提高腫瘤內(nèi)藥物的濃度，同時(shí)不增加血循環(huán)中藥物濃度，減少全身不良反應(yīng)，這有待臨床進(jìn)一步探討和研究。

4.2 提高支氣管動(dòng)脈的成功率和避免嚴(yán)重的并發(fā)癥產(chǎn)生。國人支氣管動(dòng)脈開口T5和1/3至T6～T7椎間隙水平見的降主動(dòng)脈者占82%，約50%的病例支氣管動(dòng)脈開口于第5胸椎椎本上緣至第6胸椎椎體下范圍內(nèi)，個(gè)別開口于主動(dòng)脈水平或第6胸椎椎體水平以下。作者采用5F或6FCob ra導(dǎo)管在主支氣管和降主動(dòng)脈相交處水平上下尋找支氣管動(dòng)脈，多可成功。

本組病例未出現(xiàn)截癱這一嚴(yán)重的并發(fā)癥。6例患者術(shù)后半個(gè)月出現(xiàn)脫發(fā)（化療藥物副作用所致），2例患者術(shù)間出現(xiàn)肋神經(jīng)痛（肋間動(dòng)脈痙所致），由于及時(shí)給予擴(kuò)血管的藥物，激素等處理使局部皮膚未出現(xiàn)片狀青紫。35例患者術(shù)中及術(shù)后均靜脈應(yīng)用8m g恩丹西酮，這樣，減輕和避免了因大劑量應(yīng)用化療藥物產(chǎn)生不良的反應(yīng)。

中晚期肺癌的支氣管動(dòng)脈灌注栓塞化療術(shù)，對(duì)于不能手術(shù)治療的肺癌患者，是直接最有效的一種治療方法，我們通過對(duì)35例患者進(jìn)行76次的介入治療，其有效率達(dá)到80%，采取這種治療方法，不但延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，減輕了患者的痛苦，同時(shí)也提供了肺癌治療的新方法。由于小細(xì)胞肺癌是一全身性疾病，早期極有可能發(fā)生腦、骨、肺內(nèi)等轉(zhuǎn)移，目前未考慮介入治療。

[1]殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學(xué)，第3版.［M］北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002，626-627.

[2]周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)，第2版.［M］北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，47.

[3]孫燕.內(nèi)科腫瘤學(xué).［M］北京：人民衛(wèi)生出版社，2001，650-657.

[4]李濤，李茂進(jìn)，胡紅耀，等.中央型肺癌介入化療加栓塞的療效分析[J].中華放射學(xué)雜志，2001，35(9)：693695.

[5]顧建平，何旭，陳亮，等.超選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞化療治療肺癌[J].中華放射學(xué)雜志，2003，37（10）：908911.