李長(zhǎng)海 張希全

假性動(dòng)脈瘤(pseudoaneu ry sm，PSA)是指動(dòng)脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被動(dòng)脈鄰近的組織包裹而形成血腫，形成包裹性瘤腔。瘤壁由血栓機(jī)化物及結(jié)締組織組成。瘤體常位于受損血管旁并與之相通。它是一種不穩(wěn)定性病變，形成后即不可能自行愈合，可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。連續(xù)不斷擴(kuò)張的瘤體會(huì)壓迫周圍的組織器官，引起相應(yīng)的功能障礙和繼發(fā)感染。本文總結(jié)本院介入診療中心2009年10月～2010年5月525例直接穿刺動(dòng)脈導(dǎo)致的4例假性動(dòng)脈瘤的病例，分析其原因及治療體會(huì)。

1 臨床資料

4例患者均為男性，年齡最小者41歲，最大者82歲。1例腎動(dòng)脈狹窄所致高血壓患者，2例下肢動(dòng)脈閉塞患者，1例鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征患者。其中1例穿刺肱動(dòng)脈發(fā)生肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，3例穿刺股動(dòng)脈發(fā)生股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。525例病例均在穿刺完成后常規(guī)壓迫5-15分鐘，松手后穿刺部位不再出血為止。用彈力繃帶呈8字形包扎，24小時(shí)后拆除，沙袋常規(guī)壓迫4-6小時(shí)。囑患者4-6小時(shí)內(nèi)患肢制動(dòng)，6小時(shí)后可輕微活動(dòng)。4例病例均在穿刺72小時(shí)后發(fā)現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)波動(dòng)性包塊，行彩超檢查診斷為假性動(dòng)脈瘤。發(fā)生肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)右手食指麻木現(xiàn)象。其余3例未發(fā)現(xiàn)明顯神經(jīng)受壓指征。在治療上1例患者行外科修補(bǔ)后治愈，3例患者行壓迫治療后假性動(dòng)脈瘤消失。

2 動(dòng)脈瘤原因

假性動(dòng)脈瘤形成原因復(fù)雜，不僅與醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)水平有關(guān)，還與患者的依從性及血管條件密切相關(guān)。假性動(dòng)脈瘤形成的原因可從以下幾方面進(jìn)行探討。

2.1 穿刺技術(shù)欠規(guī)范 穿刺點(diǎn)過低，反復(fù)穿刺損傷血管壁等均容易形成假性動(dòng)脈瘤。因?yàn)橛捎诮馄赎P(guān)系，股淺動(dòng)脈缺乏骨性支持，術(shù)后壓迫止血困難。再就是股淺動(dòng)脈管徑小于股動(dòng)脈，誤穿后其穿刺孔與血管周長(zhǎng)之比率大，故損傷較大[1]。反復(fù)穿刺致動(dòng)脈壁損傷，血管愈合慢，容易出現(xiàn)血液外滲，導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的形成。所以選擇合適的穿刺部位和進(jìn)針點(diǎn)尤為重要,一般選擇部位表淺，搏動(dòng)明顯的血管進(jìn)行穿刺,若患者因緊張引起血管痙攣,可靜脈推注山莨菪堿緩解。穿刺時(shí)注意穿刺的深度和角度，一般與皮膚45度角度刺入皮下,不可用力過猛,防止穿透血管并避免在彎曲部位穿刺,進(jìn)針原則上寧淺勿深,見鮮紅色血液呈噴射狀涌出即可。

2.2 壓迫因素 術(shù)后壓迫止血不徹底，如拔針后壓迫時(shí)間短，壓迫過程用力不勻，頻繁的松手觀察壓迫效果，繃帶過松及位置不正確等均會(huì)導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤。一般情況下，沙袋壓迫時(shí)間為6-12小時(shí)。若大量使用抗凝劑，高齡患者、糖尿病、高血壓患者，傷口處愈合慢，沙袋壓迫時(shí)間可延長(zhǎng)至12-24小時(shí)。如果沙袋壓迫時(shí)間過短，由于重力作用可導(dǎo)致穿刺口出血，從而導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。

2.3 高齡患者 由于老年患者皮膚彈性差，當(dāng)患者下床活動(dòng)時(shí)，由于重力作用使結(jié)痂部位皮膚下垂，造成局部出血，從而導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。

2.4 患者存在著基礎(chǔ)病

2.4.1 高血壓 高血壓患者血壓未控制理想時(shí)，血管張力高，針眼處愈合不好，下床活動(dòng)時(shí)就有可能導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。我院出現(xiàn)的4例假性動(dòng)脈瘤患者，有一例因腎動(dòng)脈狹窄出現(xiàn)高血壓。藥物控制較差，血壓一般維持在180/110mm H g左右，這可能是導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的重要原因。

2.4.2 糖尿病 由于高血糖可損害血管內(nèi)皮，損害中層動(dòng)脈，使血管硬化。當(dāng)血管損傷時(shí)，傷口處愈合較慢，由于過早下床活動(dòng)，重力作用，使傷口結(jié)痂處脫落，從而導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的形成。

2.4.3 肥胖 體形肥胖者多為中老年人,皮下脂肪層厚,動(dòng)脈粥樣硬化者多,穿刺時(shí)動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯,給穿刺帶來(lái)困難,壓迫時(shí)又較難找準(zhǔn)穿刺點(diǎn),以致壓迫不徹底,穿刺口閉合不完容易形成假性動(dòng)脈瘤。

2.5 患者的依從性 患者的依從性至關(guān)重要。我們出現(xiàn)的4例假性動(dòng)脈瘤患者，均是在禁動(dòng)期間內(nèi)，不遵從醫(yī)囑，私自下床活動(dòng)，又因?yàn)樽陨砟獧C(jī)制稍差，穿刺點(diǎn)出血所致假性動(dòng)脈瘤。

2.6 術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用 因剛修復(fù)過的皮膚及動(dòng)脈壁血痂不牢固，抗凝劑溶解血痂，使血管壁得不到修復(fù)而出血。特別是對(duì)血管病人，介入術(shù)后很多都必須長(zhǎng)期抗凝治療，最容易形成假性動(dòng)脈瘤。我院4例假性動(dòng)脈瘤患者，介入術(shù)后均進(jìn)行過抗凝治療，這也許是形成假性動(dòng)脈瘤的原因之一。

3 治療對(duì)策

假性動(dòng)脈瘤一般不能自愈，并壓迫周圍軟組織、血管、神經(jīng)，引起疼痛及周圍神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者瘤體自行破裂導(dǎo)致大出血。因此假性動(dòng)脈瘤一旦確診，應(yīng)積極治療。

3.1 手術(shù)治療 一般認(rèn)為，假性動(dòng)脈瘤早期應(yīng)手術(shù)治療[2].對(duì)于破口較小且破口周血管壁組織無(wú)水腫及炎癥時(shí)采用直接間斷或連續(xù)縫合修補(bǔ)法。而破口較大,超過血管周徑者可采用聚四氟乙烯人造血管片修補(bǔ)法,可避免修補(bǔ)處局部狹窄。對(duì)于管徑較小的動(dòng)脈,如肱、尺、橈動(dòng)脈等處病變,應(yīng)盡量行端端吻合術(shù),以免修補(bǔ)術(shù)后狹窄影響遠(yuǎn)端血供。對(duì)于破口較大且破口周圍血管組織水腫、脆弱者,必須行自體靜脈或人造血管移植術(shù)。而對(duì)某些局部感染嚴(yán)重或瘤體位于非區(qū)域主要?jiǎng)用}如頸外動(dòng)脈、尺、橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等的病例,可采用近端動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)[3]。

3.2 近年來(lái)，很多學(xué)者在研究瘤腔內(nèi)注射凝血酶的方法來(lái)治療假性動(dòng)脈瘤。早在1986年，COPE等[4]在瘤腔內(nèi)注射凝血酶的方法治療4例動(dòng)脈瘤,全部成功,但未引起人們的注意。2000年Sack ett等[5]在27例假性動(dòng)脈瘤患者的瘤體內(nèi)注入凝血酶進(jìn)行治療,成功率達(dá)90%，明顯高于單純超聲引導(dǎo)下的壓迫治療,且瘤腔內(nèi)血栓形成時(shí)間短,成功率高。近來(lái)國(guó)內(nèi)也陸續(xù)有用凝血酶腔內(nèi)注射治療假性動(dòng)脈瘤成功的報(bào)道。如朱虎章[6]等對(duì)三例穿刺透析出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤患者在瘤體內(nèi)注射凝血酶500u均一次成功。

3.3 壓迫止血 直接穿刺動(dòng)脈后應(yīng)該對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫止血以防治假性動(dòng)脈瘤。按壓時(shí)應(yīng)該注意突出2個(gè)字，即“點(diǎn)”和“力”。點(diǎn)是指點(diǎn)的壓迫，而不是面的壓迫，2個(gè)指頭(通常為中指和食指)的指端并攏,按壓于血管進(jìn)針點(diǎn)的近端，由于是斜角穿刺，皮膚進(jìn)針點(diǎn)一般都在血管進(jìn)針點(diǎn)遠(yuǎn)端,切忌壓迫血管進(jìn)針遠(yuǎn)端；力是指按壓時(shí)的力度，輕重以指腹感到足背動(dòng)脈減弱或消失為度，總共壓迫20-30m in，按壓后患肢制動(dòng)24h。如果假性動(dòng)脈瘤已經(jīng)形成，也可以在穿刺點(diǎn)血腫上方1-2cm處用500m l鹽水瓶例置，以瓶口為壓迫點(diǎn)，瓶口下方墊2塊無(wú)菌紗布，力量以使血流不再進(jìn)入假腔，聽診無(wú)雜音，但股動(dòng)脈血流不被阻斷為宜， 即壓迫時(shí)同側(cè)足背動(dòng)脈應(yīng)能觸及，按壓時(shí)間60分鐘，后以紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎砂袋壓迫8小時(shí)，肢體制動(dòng)24小時(shí)，24小時(shí)后，檢查局部無(wú)搏動(dòng)性包塊及血管雜音消失則為成功[7]。

3.4 介入方法

隨著介入技術(shù)的發(fā)展，有的學(xué)者也主張用彈簧圈栓塞或者是帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)等治療假性動(dòng)脈瘤。由于費(fèi)用較高，一般是在對(duì)上述治療無(wú)效的患者考慮使用。

4 小結(jié)

當(dāng)血管完整性遭到破壞，出血?jiǎng)t難以避免，再加上術(shù)者穿刺技術(shù)欠規(guī)范，壓迫止血不夠，患者年紀(jì)較大，存在著高血壓、糖尿病等影響傷口愈合的基礎(chǔ)病，再加上患者依從性較差，因此假性動(dòng)脈瘤不可避免。給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身體上的痛苦。如穿刺部位疼痛、腫塊、大面積瘀斑、長(zhǎng)時(shí)間臥床、止血及輸血等。因此術(shù)者應(yīng)加強(qiáng)穿刺技術(shù)及壓迫技術(shù)的培訓(xùn)，術(shù)前應(yīng)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行教育溝通，術(shù)中術(shù)后合理應(yīng)用抗凝藥，術(shù)后要密切觀察穿刺點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)滲血、血腫及出血者，應(yīng)及時(shí)妥善處理好為止，這樣才能把假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生率降到最小。

[1]邵靜波,季祥武,張愛元. 介入術(shù)后股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的處理[J],現(xiàn)代診斷與治療,2006,17(2):108-109.

[2]Belli AM.Current treatment methods for post-catheter-izationg pseudoaneurysms[J],J Vasc Interv Rediol,2003,14(6):697.

[3]侯培勇,王奇,廖文勇,等.假性動(dòng)脈瘤10例診治體會(huì)[J],華夏醫(yī)學(xué),2004,17（1）:27-28.

[4]Cope C,Zeit R.Coagulation of aneurysms by direct percutaneous thrombin injection.AJR Am J Roentagenol,1986,147(2):383-387.

[5]Sackett WR,Taylor SM,Coffey CB,etal.Ultrasound-guided thrombin injection of iatrogenic femoral pseudoaneurysm:a prospective analysis.Am surg,2000,66(10):937-942.

[6]朱虎章,董麗潔,丁明,等.肱動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤腔內(nèi)注射凝血酶的研究[J],中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2004,5（12）:732.

[7]趙陽(yáng),何莉云,嚴(yán)金川.經(jīng)股動(dòng)脈途徑行冠心病介入治療并發(fā)假性動(dòng)脈瘤的護(hù)理[J]，現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24（23）:3545-3546.