李園園 楊暉 廖桂鳳

經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)教學(xué)中的難點(diǎn)和應(yīng)對方法

李園園 楊暉 廖桂鳳

經(jīng)顱多普勒超聲檢測技術(shù)(TCD)隨著腦血管病發(fā)病率的提高使得其在全國各級醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用，學(xué)習(xí)TCD技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員逐年增多，本文針對多年來TCD教學(xué)中發(fā)現(xiàn)的難點(diǎn)問題進(jìn)行分析并提出應(yīng)對方法。

經(jīng)顱多普勒超聲；教學(xué)

經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler,TCD)在我國有二十余年的應(yīng)用歷史。近幾年，隨著腦血管病發(fā)病率的逐年提高及多種新型國產(chǎn)機(jī)型的問世，TCD檢測的無創(chuàng)性、方便性的優(yōu)勢得到醫(yī)療界的認(rèn)可，并使得其在全國各級醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用。我省已普及到縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所和部分社區(qū)醫(yī)院，來我院進(jìn)修學(xué)習(xí)TCD技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員逐年增多。因TCD檢測技術(shù)的專業(yè)性很強(qiáng)，對基層TCD醫(yī)師和技術(shù)員來說有一定的難度，同時國產(chǎn)機(jī)型性能良莠不齊，這些給我們的教學(xué)造成困難。本文對多年來TCD教學(xué)中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析并提出應(yīng)對方法，希望對TCD技術(shù)的學(xué)習(xí)帶來幫助。

1 TCD教學(xué)的難點(diǎn)

1.1 腦血管解剖知識的難點(diǎn) TCD是一項(xiàng)對腦內(nèi)外動脈血管進(jìn)行血液動力學(xué)檢測的技術(shù)。許多來自基層醫(yī)院的人員沒有神經(jīng)內(nèi)、外科的臨床基礎(chǔ)，對腦血管的解剖及腦血流動力學(xué)的病理生理知識缺乏，對腦的血液供應(yīng)二大組成系統(tǒng)生疏，對大腦動脈環(huán)及其側(cè)支循環(huán)通路沒有空間立體的概念。沒有理論基礎(chǔ)準(zhǔn)備就倉促上機(jī)操作會影響檢測的正確性和準(zhǔn)確性。有的學(xué)員即便檢測到動脈頻譜，但卻不能判斷動脈的名稱和血流特點(diǎn)，遇到病變的動脈血管更是茫然不知所措。

1.2 操作過程中的難點(diǎn) TCD是頻譜多普勒超聲，沒有二維超聲為基礎(chǔ)，也就是所謂的“盲查”。學(xué)習(xí)中必須親自動手操作，“看”是學(xué)不會的。老師做得很清晰的頻譜圖像到了學(xué)生手中可能什么都顯示不出來。TCD是一項(xiàng)邊檢查、邊識別動脈頻譜且分析出異常和正常頻譜特征的檢查，檢查結(jié)束的同時結(jié)果也必須出來，而CT、MRI等神經(jīng)影像學(xué)檢查可以先檢查后分析。有時初學(xué)者將正常頻譜誤判為異常，或?qū)惓ｎl譜誤判為正常。

1.3 診斷的難點(diǎn) TCD診斷目前在國際、國內(nèi)都沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，操作者要有具體分析臨床腦血管病特征和相應(yīng)血流動力學(xué)的變化的能力，并且有精準(zhǔn)的技術(shù)水平，才能綜合評價后得出確切的結(jié)果[1]。一些非?？漆t(yī)務(wù)人員依頻譜的單一結(jié)果下簡單的診斷報(bào)告，造成大量的誤診，使人們對TCD技術(shù)產(chǎn)生質(zhì)疑。

2 TCD教學(xué)難點(diǎn)應(yīng)對方法

2.1 腦血管解剖知識的應(yīng)對方法 推薦TCD學(xué)習(xí)用書，如《TCD的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用》、《實(shí)用頸動脈與顱腦血管超聲診斷學(xué)》等，在老師指導(dǎo)下，按學(xué)習(xí)進(jìn)程，每天閱讀相關(guān)章節(jié)；我們也準(zhǔn)備了腦血管解剖的掛圖、多媒體資料幫助學(xué)員理解。每周進(jìn)行一次解剖知識問答考試和總結(jié)。

2.2 操作難點(diǎn)的應(yīng)對方法 我們準(zhǔn)備了完整TCD操作過程的多媒體資料，學(xué)員每天上機(jī)前先學(xué)習(xí)一遍，在老師的指導(dǎo)下，對各條動脈進(jìn)行多次反復(fù)實(shí)踐練習(xí)，每天操作結(jié)束后，再對照多媒體找出操作中的不足之處或失誤。建議學(xué)員可以先在自己身上練習(xí)，或?qū)W員之間相互練習(xí)，待有一定的基礎(chǔ)后再在老師指導(dǎo)下給患者檢查。要學(xué)會用頸動脈壓迫試驗(yàn)的手法來鑒別所檢查的動脈和側(cè)支循環(huán)的功能狀態(tài)。學(xué)員在操作中精力要集中，做到耳聽血流聲音、眼看顯示屏，了解每禎頻譜的外形、流速、方向、血流指數(shù)和心率變化、手持探頭和遙控，由淺入深，觀察各條動脈的血流動力學(xué)改變。另外，TCD檢測時間很重要，操作技術(shù)再精湛的醫(yī)師或技術(shù)員，如果沒有足夠的檢查時間逐條、逐深度探測，就得不到滿意的頻譜。初學(xué)者檢查一位骨窗正常的青壯年往往需要1h，若有病變則需延長時間，甚至建議第2d重復(fù)檢查。特殊病例(如顱內(nèi)壓增高、蛛網(wǎng)膜下腔出血等)要擇期復(fù)查，前后對比變化，為臨床診斷提供可靠依據(jù)。記住，沒有一定數(shù)量的操作，就不會有嫻熟的技術(shù)。

2.3 診斷難點(diǎn)的應(yīng)對方法

TCD診斷最重要的是避免誤診。了解申請醫(yī)師的檢查目的和具體要求，同時結(jié)合患者的臨床癥狀和體征及利用已做過的相關(guān)影像學(xué)資料、生化資料等，在整個操作過程中與病人或家屬要有病史交流，杜絕“沉默式”檢查，最后得出綜合性診斷結(jié)果，必要時需要定期復(fù)查后再下診斷。若是基層醫(yī)院非專業(yè)技術(shù)員，建議不要強(qiáng)迫自己替代?？漆t(yī)生下診斷報(bào)告，而是尊重檢查事實(shí)，檢測到什么，就描述什么，不要妄下沒有臨床依據(jù)的TCD診斷(如供血不足、痙攣等)[2]。

基層或社區(qū)醫(yī)院要將檢查重點(diǎn)置于早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)、外腦血管病變，使TCD成為預(yù)防和減少腦血管病的有效手段。我們曾經(jīng)在門診體檢中發(fā)現(xiàn)一例左側(cè)大腦中動脈參與供血的AVM(動靜脈畸形)，建議早期介入治療，但患者因?yàn)闆]有臨床癥狀，故拒絕治療，一年后，患者因大面積腦出血行急診開顱手術(shù)清除血腫，術(shù)后右側(cè)肢體偏癱，語言功能障礙，生存質(zhì)量低下。另有一位9歲男孩，多次暈厥，行TCD檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多條動脈狹窄頻譜，后經(jīng)DSA證實(shí)為“煙霧病”，到北京手術(shù)治療，回昆復(fù)診時考慮到“煙霧病”有家庭傾向，故對其母親行TCD檢查發(fā)現(xiàn)也是“煙霧病”。因此，只要多閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，細(xì)致操作，就能將TCD對腦血管病的早期發(fā)現(xiàn)這一優(yōu)勢得到最好的應(yīng)用。

總之，TCD是腦血管病重要的輔助檢查，只要在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)理論上的難點(diǎn)和操作上的弱點(diǎn)，并逐一攻克，那么熟練掌握TCD技術(shù)是完全可能的。目前，國內(nèi)專家也正在制定TCD標(biāo)準(zhǔn)化的檢查程序和診斷標(biāo)準(zhǔn)，屆時，對TCD醫(yī)師和技術(shù)員將帶來進(jìn)一步的幫助。

[1]華楊.實(shí)用頸動脈血管超聲診斷學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2002:45-53.

[2]高山，黃家星.經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004:38-48.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.113

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