凍軍亭 李全喜

綜合治療腰椎間盤(pán)突出癥合并馬尾神經(jīng)損傷

凍軍亭 李全喜

腰椎間盤(pán)突出癥；馬尾神經(jīng)損傷；綜合治療

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是骨傷科常見(jiàn)病、多發(fā)病，合并馬尾神經(jīng)損傷臨床上也不少見(jiàn)，如果治療不及時(shí)，可殘留不同程度的括約肌或下肢功能障礙。筆者自2001～2008年采用綜合治療該病53例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組53例，男36例，女17例；年齡21～63歲，平均35.6歲；病程1周～3年，平均11個(gè)月；急性腰椎間盤(pán)突出癥31例，慢性腰椎間盤(pán)突出癥22例。所有病例均行CT或MRI檢查確診。其中L3～4節(jié)段突出4例、L4～5節(jié)段突出28例、L5～S1節(jié)段突出19例、L4～5及L5S1節(jié)段2例。中央型突出33例、偏中央型20例。突出范圍占椎管橫斷面積30%～60%，平均50%以上。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組53例，腰部疼痛者47例、伴單側(cè)腿痛38例、雙側(cè)腿痛15例、鞍區(qū)皮膚麻木33例、括約肌功能障礙者8例、下肢皮膚感覺(jué)減退或消失者26例、單側(cè)小腿肌力下降者34例、雙側(cè)小腿肌力下降者19例。直腿抬高試驗(yàn)均陽(yáng)性，拉氏征陽(yáng)性16例。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 參照上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院修正的Frankel評(píng)分法[1]。劇烈疼痛，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能正常者4分；有輕度感覺(jué)減退，肌力4～5級(jí)，無(wú)括約肌功能障礙者3分；感覺(jué)減退，肌力3級(jí)，有輕度括約肌功能障礙者2分；感覺(jué)減退，肌力0～2級(jí)，同時(shí)有明顯括約肌障礙者1分；感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，有嚴(yán)重括約肌功能障礙者0分。本組評(píng)分0分2例，1～2分33例，3～4分18例。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照日本NakanoN標(biāo)準(zhǔn)[2]制定。優(yōu)：疼痛及麻木消失，括約肌及下肢功能恢復(fù)正常，能正常生活和工作。良：疼痛及麻木消失，括約肌功能明顯恢復(fù)，但仍有異常感，下肢肌力大部分恢復(fù)，工作生活基本正常。可：疼痛明顯緩解，鞍區(qū)及下肢仍有麻木，括約肌功能及下肢肌力部分恢復(fù)，行走仍有困難或步態(tài)異常，生活尚可自理。差：與治療前相比無(wú)明顯的變化或加重。

1.5 治療方法

1.5.1 手術(shù)治療 根據(jù)椎間盤(pán)突出情況，選擇椎板間隙開(kāi)窗、半椎板切除、椎間盤(pán)髓核摘除及神經(jīng)根管擴(kuò)大術(shù)。采用硬膜外麻醉，患者俯臥于腰橋上，后正中切口，暴露椎板間隙，準(zhǔn)確定位。咬除突出椎間隙上下位部分椎板，進(jìn)行開(kāi)窗。探查椎間盤(pán)突出情況，摘除髓核及纖維環(huán)等突出組織。常規(guī)擴(kuò)大側(cè)隱窩，充分松解神經(jīng)根。生理鹽水沖洗手術(shù)野，留置引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5d，48h內(nèi)拔除引流管。

1.5.2 中藥治療 自擬活血通絡(luò)、理氣化瘀方：生黃芪20g、當(dāng)歸12g、三棱10g、莪術(shù)10g、川芎10g、乳香4g、沒(méi)藥4g、丹參12g、地龍10g、枳殼10g、地鱉蟲(chóng)10g、青皮10g、狗脊10g、桑寄生20g、尋骨風(fēng)10g、杜仲10g、牛膝12g、澤蘭12g、路路通10g。每日一劑，水煎分2次服，10日為1個(gè)療程。術(shù)后3日開(kāi)始服用。

1.5.3 西藥治療 甲鈷胺片0.5mg口服，每日3次。維生素B1片20mg,每日3次，10日為1個(gè)療程。術(shù)后當(dāng)日開(kāi)始服用。

1.5.4 運(yùn)動(dòng)治療 術(shù)后當(dāng)日即可進(jìn)行股四頭肌及小腿肌肉的收縮練習(xí)。手術(shù)切口愈合后，盡早開(kāi)始臥位腰背肌和腹肌鍛煉。采用“拱橋式”、“飛燕式”等方法，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10～15次，次數(shù)由少到多，循序漸進(jìn)。

2 結(jié)果

本組53例均得到隨訪，隨訪時(shí)間1～3年，平均1.6年。按上述評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)32例、良11例、可6例、差4例。優(yōu)良率81.1%，總有效率94.3%。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥突出的髓核和纖維環(huán)壓迫硬膜囊致馬尾神經(jīng)損傷，而神經(jīng)根本身不具有外周神經(jīng)那樣的結(jié)締組織保護(hù)鞘，所以對(duì)壓迫特別敏感。壓迫可造成神經(jīng)根微靜脈淤血，代謝產(chǎn)物在神經(jīng)組織內(nèi)聚集而致痛。另外，壓迫也損害了神經(jīng)血液供應(yīng)，引起神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)和功能障礙。髓核破裂所溢出的降解產(chǎn)物如磷脂酶A2對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生化學(xué)性刺激，也是造成神經(jīng)損傷的原因之一[3]。急性發(fā)病者，突出物游離于椎管內(nèi)，對(duì)馬尾神經(jīng)還有一瞬間的撞擊力，使神經(jīng)充血，水腫更為明顯，進(jìn)而影響正常的腦脊液循環(huán)，使神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)大部分喪失。即使臥床休息，應(yīng)用消炎、消腫、脫水類(lèi)藥物或牽引及早期手術(shù)減壓后仍有一段時(shí)間內(nèi)正常腦脊液循環(huán)不能建立，是導(dǎo)致急性馬尾神經(jīng)損傷療效差的一種原因[4]。

通過(guò)研究以上發(fā)病機(jī)制筆者認(rèn)為，首先進(jìn)行手術(shù)解除壓迫，時(shí)間越早效果越好，本組81.1%的優(yōu)良病例，都是確診1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，而4例效果差的病例均在半年以上進(jìn)行的手術(shù)。術(shù)前評(píng)分可以估計(jì)預(yù)后，療效優(yōu)的32例術(shù)前評(píng)分3～4分18例、2分14例；療效差的4例術(shù)前評(píng)分為1分或0分。術(shù)后口服中藥活血化瘀、理氣通絡(luò)，可在一定程度上加快受壓神經(jīng)的微靜脈及毛細(xì)血管血流，糾正局部血液淤滯，改善受壓神經(jīng)的血液供應(yīng)，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排泄。配合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類(lèi)的西藥口服，可以加速神經(jīng)傳遞功能的恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)療法對(duì)本病有良好的防治作用。因?yàn)楸静』颊叱４嬖谘臣〖案辜〉募×p弱，影響了腰椎的穩(wěn)定性。通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉，增強(qiáng)了腰背肌及腹肌的力量，使兩者保持平衡，有利于腰椎穩(wěn)定和維持腰椎良好的姿勢(shì)，起到預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。

總之，腰椎間盤(pán)突出癥合并馬尾神經(jīng)損傷早診斷早治療，是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。選用手術(shù)、中藥、西藥及運(yùn)動(dòng)療法綜合治療，不失為一種科學(xué)合理的治療措施，對(duì)神經(jīng)損傷的恢復(fù)大有幫助。由于本組病例有限，有待于進(jìn)一步觀察總結(jié)。

[1]賈連順,李宗順.現(xiàn)代腰椎外科學(xué)[M].上海:上海遠(yuǎn)東出版社,1995:224.

[2]Nakano N,Nakano T.Surgical technique of anterior extroperitoneal Lumbarl disc hermiation[J].Oeration 1987,41:1.

[3]呂剛,王量鐸.疼痛與神經(jīng)損傷[J].中華骨科雜志,1996,16(3):182.

[4]張鳳山,陳仲?gòu)?qiáng),張魯,等.腰椎間盤(pán)突出癥合并馬尾神經(jīng)損傷的分型及預(yù)后[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,1997,7(2):50.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.109

462400 河南省舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院 （凍軍亭 李全喜）