羅輝 伍建中

22例小兒真菌性肺炎的臨床研究

羅輝 伍建中

目的 探討小兒真菌性肺炎的臨床資料經(jīng)驗。方法 回顧性分析我院收治的22例真菌性肺炎患兒的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)過積極治療，15例患者痊愈出院，好轉(zhuǎn)5例，2例因多器官功能衰竭死亡。結(jié)論 真菌性肺炎臨床癥狀不典型，在使用抗菌藥物過程中，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征以減少真菌感染。

真菌；肺炎；小兒。

隨著廣譜抗生素，腎上腺皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物、免疫抑制劑等藥物以及機(jī)械通氣的廣泛使用，心臟手術(shù)及器官移植的逐漸普及，患兒深部真菌感染率逐年上升，同時真菌感染在病種和數(shù)量方面有不斷增多的趨勢[1-2]，我院2006年1月～2008年11月收治22例真菌性肺炎患兒，分析報告如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 22例真菌性肺炎患兒中，男12例，女10例，年齡30天～12.1歲，基礎(chǔ)疾病情況：呼吸道感染11例、先心病術(shù)后5例、惡性腫瘤3例、腎病綜合征2例、燒傷1例?？股厥褂们闆r：所有患兒均使用了二代以上的頭孢菌素，其中有14例使用二聯(lián)以上抗生素，全部患兒均在使用抗生素大于15天后確診為真菌性肺炎，平均住院天數(shù)40天。

1.2 臨床表現(xiàn) 16例患者有低熱、咳嗽、氣促、發(fā)紺，精神萎靡或煩躁不安等癥狀，7例有鵝口瘡，3例年長兒咳出無色膠凍樣痰液，偶帶血絲。11例患者叩診濁音，聽診呼吸音增強(qiáng)，少數(shù)患兒有管狀呼吸音和中小水泡音。X線檢查：點(diǎn)狀陰影13例，少數(shù)患者并有大片實變灶，胸腔積液或心包積液4例。實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)輕度升高，以中性粒細(xì)胞增高為主；17例患兒咽拭子、痰液、糞便均查到真菌。

1.3 真菌性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，均符合醫(yī)院感染性肺炎，所有確診醫(yī)院感染性真菌性肺炎患兒均為兩次或兩次以上痰培養(yǎng)大量真菌生長或純真菌生長，并且痰涂片可見真菌孢子或菌絲(排除了痰培養(yǎng)中真菌與細(xì)菌混合感染者)，臨床表現(xiàn)為肺炎的癥狀，使用強(qiáng)有力的廣譜抗生素?zé)o效，換用抗真菌藥物3～10d臨床癥狀明顯減輕或消失。

1.4 培養(yǎng)方法 采用低壓吸引器接一次性吸痰管吸取下呼吸道分泌物，置無菌試管內(nèi)，立即送實驗室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏測定。

2 治療

所有患者給予相應(yīng)的對癥支持治療和抗真菌治療。輕者給口服酮康唑3～5mg／kg.d或氟康唑3～5mg／kg.d頓服，重者氟康唑3～6mg／kg.d靜滴1／日，治療最短7天，最長14天，并發(fā)細(xì)菌感染者聯(lián)合相應(yīng)敏感抗生素治療。

3 結(jié)果

22例患兒中痊愈(臨床癥狀消失，X線檢查肺部病變吸收，消散，痰培養(yǎng)連續(xù)2次陰性)15例，好轉(zhuǎn)(臨床癥狀改善，X線檢查肺部病變有吸收，痰涂片未找到菌絲、孢子)5例，死亡2例，直接死亡原因為多器官功能衰竭。

4 討論

真菌性肺炎在兒科較少見。常繼發(fā)于：①嬰幼兒細(xì)菌性肺炎。②新生兒鵝口瘡。③長期、濫用抗生素。④免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用者。⑤營養(yǎng)不良、長期腹瀉。⑥原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷病，其中又以抗生素的長期應(yīng)用最為重要。真菌的種類以白色念珠菌最為常見，還有組織胞漿菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌、球孢子菌、芽生菌。此外，放線菌、新型隱球菌等少數(shù)幾種真菌可以直接侵襲健康兒童發(fā)生肺部真菌感染，亦可經(jīng)血行傳播。由于真菌性肺炎臨床表現(xiàn)無特異性的癥狀和體征，繼發(fā)真菌性肺炎癥狀常被原發(fā)疾病掩蓋，而痰培養(yǎng)真菌在小兒不易做到，所以早期診斷不容易。加上診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，故造成診斷的困難。

本組患兒以呼吸道感染為原發(fā)病居多，次為先心病術(shù)后，惡性腫瘤，腎病綜合征等。所有病例均發(fā)生于一些原發(fā)病基礎(chǔ)上，所以，原發(fā)疾病(特別性消耗必疾病)致機(jī)體免疫力下降為真菌感染的一個重要原因。真菌為一種條件致病菌。長期的廣譜抗生素使用，導(dǎo)致菌群失調(diào)，給真菌生長釀造一個良好環(huán)境，本組患兒在原發(fā)疾病治療期均使用抗生素，超過半數(shù)患兒使用過二聯(lián)以上抗生素，部分患兒同時使用過腎上腺皮質(zhì)激素，導(dǎo)致患兒免疫功能障礙，真菌容易侵入內(nèi)臟而引起內(nèi)臟深部真菌感染，

患兒臨床上多表現(xiàn)各臟器功能紊亂，癥狀體征錯綜復(fù)雜，往往使醫(yī)生誤診為病情惡化而加強(qiáng)抗生素的治療，致真菌感染更難以控制。本組患兒痰培養(yǎng)或痰涂片結(jié)果示白色念珠菌主要的致病菌，與國內(nèi)學(xué)者報告相似[4]。痰培養(yǎng)和痰涂片不失為一個早期診斷的敏感指標(biāo)。一旦診斷明確，積極采取治療措施，本研究患兒均給酮康唑或氟康唑口服或靜滴治療，療效可靠，多數(shù)患兒7天以后癥狀體征得到控制好轉(zhuǎn)，2例死亡與原發(fā)疾病較重導(dǎo)致多器官功能衰竭相關(guān)。

真菌性肺炎是一個令臨床醫(yī)生頭痛而又值得重視的問題，小兒真菌性肺炎重在預(yù)防，臨床工作應(yīng)做到：(1)嚴(yán)禁濫用抗生素，特別是一些高級廣譜抗生素是降低條件致病菌(包括真菌)感染的重要手段。(2)嚴(yán)格掌握腎上腺皮質(zhì)激素的使用指征，(3)早期診斷，早期治療，在臨床上對一些嬰幼兒，體質(zhì)虛弱，慢性消耗性疾病或繼發(fā)免疫缺陷，同時曾經(jīng)使用大量抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素者，一旦出現(xiàn)癥狀體征，早期考慮真菌性肺炎，給予抗真菌藥物治療，(4)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，應(yīng)盡量給予高蛋白，高脂肪、低碳水化合物飲食，給予足夠熱量，對進(jìn)食少者可靜脈補(bǔ)充氨基酸，脂肪乳劑，低蛋白血癥可以靜滴白蛋白，丙種球蛋白，以增進(jìn)機(jī)體抵抗力，取得良好的治療效果。

因此為預(yù)防真菌感染，在臨床使用抗菌藥物過程中，應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，避免長時間使用廣譜抗菌藥物或多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。在感染控制后，應(yīng)盡快停用抗菌藥物，尤其是第三代頭孢菌素、碳青酶烯類廣譜抗菌藥物，最好使用不超過1周。

[1]Sarva ST,Manjunath SK,Baldwin HS,et al.Lung scedosporiosis in human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome[J].Am J Med Sci,2010,339(3):300-303.

[2]Brown GD.How fungi have shaped our understanding of mammalian immunology[J].Cell Host Microbe,2010,21:7(1):9-11.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].2001.

[4]錢小順,朱元玨,許文兵,等.127例肺部真菌感染的臨床分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(7):417-418.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.074

422100 湖南省邵陽縣人民醫(yī)院 (羅輝 伍建中)