李金生

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis，以下簡(jiǎn)稱(chēng)SAT)是臨床上較常見(jiàn)的甲狀腺疾病，本文總結(jié)了我院2006～2009年門(mén)診及病房收治的36例SAT患者的臨床資料，分析如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析36例SAT患者的臨床資料。

1.1.1 性別分布 男6例(16.7%)，女30例(83.3%)；

1.1.2 年齡分布 本組患者年齡18～72歲，平均(35±22)歲；＜20歲2例(5.6%)，20～29歲6例(16.7%)，30～39歲7例(19.4%)，40～49歲8例(22.2%)，50～59歲7例(19.4%)，≥60歲6例(16.7%)。

1.1.3 病程分布 自發(fā)病至確診時(shí)間1周～2年，病程小于2周者28例(77.8%);病程2周～3月者2例(5.6%)；病程大于3個(gè)月者6例(16.7%)。

1.1.4 臨床癥狀 主要表現(xiàn)為：頸前局部輕度到劇烈疼痛者28例(77.8%)；發(fā)熱者24例(66.7%)；有甲亢癥狀者20例(55.6%)；有甲低癥狀者2例(5.6%)，主要為體重增加，水腫。

1.1.5 體征 甲狀腺腫大者36例(100%)，1度腫大16例(44.4%)；2度腫大18例(50%)，3度腫大2例(5.6%);雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大22例(61.1%)，單側(cè)甲狀腺腫大14例(38.9)；其中甲狀腺腫大伴有結(jié)節(jié)者6例(16.7%);甲狀腺質(zhì)硬者24例(66.7%)，質(zhì)軟者12例(33.3%)；甲狀腺有觸痛者28例(77.8%)，無(wú)觸痛者8例(22.2%)。

1.1.6 輔助檢查 (1)血沉：所有患者均增高為30～120mm/h，患者白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞比例不同程度升高32例(88.9%)；(2)甲狀腺激素及TSH：FT3、FT4增高，TSH降低者30例(83.3%)；FT3、FT4降低，TSH升高者2例(5.6%)；FT3、FT4、TSH均正常者4例(11.1%)；(3)甲狀腺自身抗體：TPO-Ab、TG-Ab正常范圍者26例(72.2%)，TPOAb和/或TGAb陽(yáng)性者10例(27.7%)。(4)甲狀腺B超：36例甲狀腺均呈甲狀腺增大，一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)低回聲，回聲不均勻，邊緣模糊，形態(tài)不規(guī)整，后方回聲增強(qiáng)，6例(16.7%)呈結(jié)節(jié)樣變化；CDFI顯示病變區(qū)周邊的血流信號(hào)較豐富，內(nèi)部血流信號(hào)少數(shù)較豐富，多數(shù)血流分布稀少。(5)病理有3例(8.3%)誤診為甲狀腺瘤，術(shù)后病理提示甲狀腺組織肉芽腫性炎癥改變，證實(shí)為SAT。

1.2 研究方法 仔細(xì)閱讀每例患者的臨床資料，總結(jié)SAT發(fā)病的臨床特征，從性別分布、年齡分布、病程、臨床癥狀、體征、輔助檢查、誤診情況及治療情況等方面進(jìn)行分析。

2 誤診情況

本組自發(fā)病至確診時(shí)間為1周～2年，就診次數(shù)1～5次。本組患者中，曾誤診為急性上呼吸道感染者9例(25%)，分別口服抗生素1～2周；誤診為Graves病者5例(13.9%)；誤診為甲狀腺瘤者4例(11.1%)，其中3例行手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為SAT；誤診為甲狀腺功能減退癥2例(5.6%)；僅有16例(44.4%)在第1次內(nèi)分泌科就診時(shí)即考慮SAT；36例患者中第1次就診的誤診率達(dá)55.6%。

3 治療及隨訪

病程小于2周，急性起病者28例，輕型患者給予英太青(雙氯酚酸鈉緩釋片)100mg/d，分兩次服用，療程10～14天；中、重型患者給予強(qiáng)的松30mg/d，癥狀得到緩解后逐漸減量，療程4～6周；合并甲亢者，一般給予普奈洛爾10～20mg，每日3次口服，以緩解交感神經(jīng)興奮癥狀；有甲低癥狀者，酌情給予優(yōu)甲樂(lè)(左甲狀腺素片)12.5～50ug/d。隨訪3個(gè)月：28例急性起病者甲狀腺均有不同程度回縮，其中16例甲狀腺大小恢復(fù)正常，甲狀腺功能27例正常，1例出現(xiàn)甲減；2例病程2周～3個(gè)月患者，甲狀腺較前回縮；病程大于3個(gè)月的6例患者中，3例甲狀腺無(wú)明顯回縮，其中2例甲狀腺功能正常，1例TSH略升高；3例術(shù)后患者為甲減，給予優(yōu)甲樂(lè)維持治療。

4 討論

4.1 SAT的臨床特點(diǎn) 亞急生甲狀腺炎(SAT)又稱(chēng)巨細(xì)胞性甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎。病因未明，一般認(rèn)為發(fā)病可能與病毒感染有關(guān)。其主要臨床特點(diǎn)為[1-2]：(1)起病較急,病程較短，發(fā)病前1～3周常有上呼吸道感染史；(2)甲狀腺區(qū)發(fā)生疼痛，可放射到耳后、咽部、下頜、喉、枕后等部位，疼痛可劇烈也可輕微；(3)甲狀腺腫大，質(zhì)地多為中等硬度，有不同程度觸痛；(4)急性起病者多伴有發(fā)熱、肌肉酸痛等癥狀，此時(shí)血沉明顯增快；(5)疾病早期可有一過(guò)性輕度甲狀腺功能亢進(jìn)癥群，怕熱、多汗、心悸、易激動(dòng)等，隨病程延長(zhǎng)，上述癥狀緩解；后期有些患者可出現(xiàn)甲減表現(xiàn)，但較少遺留永久性甲減；(6)甲狀腺功能在發(fā)病后的數(shù)月內(nèi)可呈動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，SAT典型臨床病程分為三期：早期的甲亢期(2～6周)；中期的過(guò)渡期(4周)和甲減期(2～4個(gè)月)、恢復(fù)期。但部分患者臨床表現(xiàn)較輕，無(wú)明確病程分期[3]；(7)甲狀腺攝碘率明顯降低與早期血清甲狀腺激素水平增高呈現(xiàn)“背離”現(xiàn)象；(8)甲狀腺彩超檢查：急性期多表現(xiàn)為腫大的甲狀腺內(nèi)不同程度的低回聲灶，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，后期部分患者可呈結(jié)節(jié)樣變化[4]；(9)治療上，急性期輕癥患者可給予非甾體消炎藥，中重癥患者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，有甲亢癥狀者可選用β受體阻滯劑，不宜選用抗甲狀腺藥物，出現(xiàn)一過(guò)性甲減者可酌情給予左甲狀腺素片替代。

4.2 鑒別診斷

4.2.1 上呼吸道感染 本組誤診為上呼吸道感染者最多，可能與本病有發(fā)熱、咽痛有關(guān)。部分患者可先出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛等癥狀，但在抗生素治療后仍無(wú)好轉(zhuǎn)且伴有煩燥、多汗、心悸者才想到SAT，因此，對(duì)主訴咽痛者應(yīng)注意甲狀腺的觸診檢查，必要時(shí)行血沉、甲狀腺功能檢查。

4.2.2 Graves病 Graves病是甲狀腺中毒癥最常見(jiàn)的病因。而SAT在疾病的早期也可表現(xiàn)為甲亢的癥狀和甲狀腺激素升高，但SAT表現(xiàn)為(1)起病較急，病程較短；(2)甲狀腺毒癥癥狀輕到中度；(3)無(wú)突眼、無(wú)甲狀腺血管雜音；(4)甲狀腺激素檢查呈攝碘功能低下；(5)一般TGAb、TPOAb、TRAb滴度不高。若與Graves病不易鑒別時(shí)，甲狀腺核素檢查具有重要意義；在臨床上對(duì)已行抗甲狀腺藥物治療的甲亢患者，短期內(nèi)癥狀明顯改善甚至出現(xiàn)甲低者，應(yīng)注意排除SAT。

4.2.3 甲狀腺結(jié)節(jié) 以甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)就診的SAT患者，如無(wú)明顯的甲狀腺疼痛易誤診為甲狀腺癌、腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫而手術(shù)治療；而部分腺瘤囊內(nèi)出血、甲狀腺癌也可表現(xiàn)為甲狀腺局部疼痛，因此，鑒別診斷很重要。SAT病程較長(zhǎng)時(shí)，甲狀腺組織常有纖維組織增生巨細(xì)胞肉芽腫形成，這是甲狀腺和結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬的病理基礎(chǔ)[5]；完善血沉、甲狀腺功能檢查，了解SAT在病程的不同時(shí)期，甲狀腺形態(tài)、功能和超聲變化的不同表現(xiàn)，對(duì)診斷SAT至關(guān)重要，如能動(dòng)態(tài)觀察到病情的演變，可基本確立診斷；對(duì)不伴疼痛的病例，甲狀腺質(zhì)地雖硬，但活動(dòng)度好，頸部絕大多數(shù)無(wú)腫大淋巴結(jié)，應(yīng)考慮到本病，切勿輕易手術(shù)[5]。甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢及針吸細(xì)胞學(xué)檢查是鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選方法[1]。

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[5]郗華,李東鶯.不典型亞急性甲狀腺炎的診療體會(huì)[J].華西醫(yī)學(xué),2007,22(4):844-845.