陳 佳綜述，孫江川，常淑芳審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 400010)

無痛分娩用物理、藥物或精神療法減少產(chǎn)婦在分娩過程中的疼痛，而鎮(zhèn)痛藥物的使用可抑制催產(chǎn)素的縮宮效應(yīng)，導(dǎo)致產(chǎn)后出血[1]。借助于藥物或精神療法的無痛分娩，因藥物不良反應(yīng)或侵人性操作而得不到很好的推廣。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和人民生活水平的提高，女性對生殖健康、生活質(zhì)量有了更高的期待。安全舒適的無痛分娩方法一直是產(chǎn)婦及產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的重要問題。穴位鎮(zhèn)痛是一種古老的鎮(zhèn)痛方法，目前已應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，但對達到穴位刺激目的的物理手段及鎮(zhèn)痛機制尚需進一步研究。

1 分娩疼痛產(chǎn)生機制

在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中，分娩痛僅次于燒灼傷痛，位居第二。分娩痛涉及內(nèi)臟痛和軀體痛，子宮平滑肌等長收縮可引起子宮肌層缺血，從而導(dǎo)致鉀離子、組織胺、5-羥色胺和緩激肽等致痛物質(zhì)釋放;同時，子宮下段及宮頸部擴張、延伸，刺激機械感受器，這些傷害性刺激沿著感覺神經(jīng)與交感神經(jīng)一起經(jīng)宮頸旁、骨盆、腹下叢等進入腰交感鏈，通過T10～12和 L1部位的白色交通支進入脊髓背角，從而產(chǎn)生分娩痛。

分娩過程分為3個階段:第一產(chǎn)程是從規(guī)律宮縮至宮口開全，可再分為潛伏期和活躍期，活躍期以子宮加強收縮及宮頸加速擴張為特征;第二產(chǎn)程是宮口開全至胎兒娩出;第三產(chǎn)程為胎兒娩出至附屬物娩出。第一產(chǎn)程的疼痛主要通過T10至L1階段的內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)。而在第一產(chǎn)程后期和整個第二產(chǎn)程，增加軀體神經(jīng)S1及S4的參與[2-5]。

2 分娩痛的普遍性及其對母嬰的影響

分娩痛是一個復(fù)雜的生理和心理過程，是不可避免的。據(jù)報道，約有50%的產(chǎn)婦，分娩時感到劇烈疼痛，難以忍受;35%的產(chǎn)婦分娩時感到中等程度的疼痛，尚可忍受;僅有15%的產(chǎn)婦分娩時感到輕微的疼痛。英國的Dick-Read提出“害怕-緊張-疼痛綜合征”，他認為分娩疼痛可以增加產(chǎn)婦的需氧量，人體內(nèi)的兒茶酚胺增多，胎盤血液供應(yīng)減少，從而引起胎兒缺氧;疼痛時，產(chǎn)婦的呼吸速度加快，可造成過度通氣，呼吸性堿中毒，氧解離曲線左移，導(dǎo)致血紅蛋白釋放氧量減少，胎盤缺氧，最終導(dǎo)致胎兒缺氧。

3 穴位無痛分娩現(xiàn)狀

分娩可致50%產(chǎn)婦劇烈疼痛。理想的鎮(zhèn)痛應(yīng)有效減輕疼痛，讓產(chǎn)婦能夠積極、主動參與和體驗分娩的過程，而且對胎兒和分娩進程影響最小。分娩鎮(zhèn)痛的方法包括椎管阻滯即硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔、腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、局部神經(jīng)阻滯、吸入麻醉藥物鎮(zhèn)痛以及針刺鎮(zhèn)痛等等。其他還包括如溫水治療法、催眠術(shù)、按摩等，它們多數(shù)作為椎管阻滯的輔助方法。連續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合自控硬膜外鎮(zhèn)痛在分娩鎮(zhèn)痛中，效果顯著，但是它對分娩結(jié)局的影響一直存在爭議[6]。在眾多的分娩鎮(zhèn)痛方法中，穴位鎮(zhèn)痛由于其鎮(zhèn)痛效果確切，且無藥物相關(guān)不良反應(yīng)而倍受青睞。穴位鎮(zhèn)痛分娩主要是在分娩過程中經(jīng)穴位給予物理等刺激以達到鎮(zhèn)痛目的，主要包括以下幾種方法。

3.1 針灸穴位鎮(zhèn)痛 針灸穴位鎮(zhèn)痛是一種古老的鎮(zhèn)痛方法。從20世紀(jì)90年代，針灸穴位鎮(zhèn)痛應(yīng)用于分娩。它的鎮(zhèn)痛原理是通過提高痛閾而達到全身鎮(zhèn)痛的效果。Huang和Tsai[7]認為針灸通過軀體-交感反射，改變局部血液循環(huán)，從而達到鎮(zhèn)痛效果。針刺鎮(zhèn)痛的機制包括:針刺信號刺激脊髓釋放腦啡肽和強啡肽，從而阻止疼痛經(jīng)脊髓丘腦束向上傳導(dǎo);激活中腦結(jié)構(gòu)導(dǎo)水管周圍的灰質(zhì)和中縫核釋放下行抑制信號;以及通過丘腦下部和垂體釋放鎮(zhèn)痛物質(zhì)，如β-內(nèi)啡肽等。這些機制的發(fā)現(xiàn)為針刺鎮(zhèn)痛在臨床麻醉的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。伊朗的Hantoushzadeh等[8]對144例健康初產(chǎn)婦進行針灸鎮(zhèn)痛，以疼痛視覺模擬評分(visualanalogue scales，VAS)作為疼痛分級，認為針灸不僅可以鎮(zhèn)痛，縮短產(chǎn)程，減少縮宮素的使用劑量，而且對母嬰無明顯不利作用，大部分產(chǎn)婦愿意下次分娩時再次使用。此外，Nesheim等[9]采用隨機對照研究方法，對102例產(chǎn)婦實施針灸，另設(shè)非針灸組(92例)，結(jié)果顯示，針灸組約有11%使用杜冷丁，而非針灸組約有37%使用杜冷丁，針灸在分娩中的應(yīng)用明顯減少了杜冷丁的使用。由于針刺穴位鎮(zhèn)痛操作麻煩，影響產(chǎn)婦活動等缺點，臨床推廣難度較大。

3.2 水針穴位鎮(zhèn)痛 水針以無菌注射用水作為注射液，該液滲透性小，彌散慢，經(jīng)皮內(nèi)注射起機械性強刺激及壓迫作用，阻斷由外周神經(jīng)纖維傳入中樞的神經(jīng)沖動，起控制閘門作用，達到鎮(zhèn)痛效果。黃朝霞[10]以104例正常陰道分娩產(chǎn)婦為研究對象，通過VAS疼痛四點法，研究了水針穴位鎮(zhèn)痛法對減輕產(chǎn)痛的作用，結(jié)果顯示水針穴位鎮(zhèn)痛在第一產(chǎn)程有顯著的鎮(zhèn)痛效果，第二、三產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果不明顯。陳英女等[11]通過增加腹部針刺點以及改用VAS評分法和疼痛分級，研究對象增加至400例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)水針穴位鎮(zhèn)痛不僅在第一、二及總產(chǎn)程中有顯著的鎮(zhèn)痛效果，而且對母嬰無不良影響。

3.3 經(jīng)皮電刺激法(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS) 1965年由 Malzak和Wall提出閘門控制理論，他們認為脊髓后角存在疼痛控制系統(tǒng)，即所謂“閘門”，電刺激可關(guān)閉閘門，從而達到鎮(zhèn)痛的目的。1977年瑞典醫(yī)生將其應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛。主要方法是在第一產(chǎn)程時將兩個電極放置于T10與 L1位置;第二產(chǎn)程時，另兩個電極置于 S2～S4脊柱兩旁，以一定頻率和強度的電刺激進行鎮(zhèn)痛。作用機制為體表電刺激時，體內(nèi)可產(chǎn)生內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。低頻(2 Hz)電刺激促使內(nèi)啡肽和腦啡肽釋放增加，而高頻(100 Hz)電刺激促使強啡肽釋放。當(dāng)上述兩種頻率交替刺激時，3種阿片呔同時釋放，從而產(chǎn)生較強的止痛效果[12]。國內(nèi)學(xué)者通過VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分(RSS)以及舒適評分(BCS)對TENS的治療進行評估，結(jié)果顯示，TENS可以有效地減輕疼痛，縮短產(chǎn)程，以及減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用劑量[13-14]。國外通過TENS分娩鎮(zhèn)痛，以安慰劑等做對照的研究，截至2008年底，合計包括McMunn等約有14篇報道，涉及1256例產(chǎn)婦。綜合研究結(jié)果顯示，TENS是一種安全、無創(chuàng)的鎮(zhèn)痛手段，可明確減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用，對母親及新生兒未見明顯不利作用，雖然經(jīng)TENS治療的產(chǎn)婦未出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，但對于減緩疼痛和縮短產(chǎn)程，此治療方法與安慰劑等相比無明顯差別[15-17]。Borup等[18]隨機抽取607例健康產(chǎn)婦，以VAS評價疼痛程度、產(chǎn)程以及縮宮素的使用評價分娩過程，以及對新生兒Apgar評分及臍帶血p H值測定評價產(chǎn)后結(jié)果，再次證實TENS可以減少鎮(zhèn)痛藥的使用，同時新生兒狀況明顯優(yōu)于對照組，但是并不減少第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程的時間及縮宮素的應(yīng)用劑量。TENS的臨床使用及國際認可，還需大量的研究證實。

3.4 無痛分娩儀 無痛分娩儀是根據(jù)針灸學(xué)耳背五臟穴圖以及針刺耳廓能診治相應(yīng)內(nèi)臟病癥的原理而研制。方法是將無痛分娩儀耳膜貼在產(chǎn)婦雙耳耳宮穴上，通過持續(xù)的電脈沖刺激，使子宮的痛閾提高并傳遞信號至神經(jīng)中樞，最終釋放5-羥色胺和內(nèi)源性阿片類物質(zhì)等產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[19]。劉祖慧和李月春[20]對50例正常陰道分娩產(chǎn)婦研究表明，無痛分娩儀的使用對于減輕潛伏期和活躍期的疼痛顯著，但是第二、三產(chǎn)程的產(chǎn)痛與對照組相比無明顯療效。無痛分娩儀的優(yōu)點是鎮(zhèn)痛效果好，作用時間長，促進子宮收縮，縮短產(chǎn)程，操作簡單，對母嬰均無害處。其缺點是鎮(zhèn)痛不全，且耳膜貼容易脫落。

3.5 耳針分娩鎮(zhèn)痛 耳針分娩鎮(zhèn)痛的方法是在產(chǎn)婦雙耳取穴，一組為子宮和神門，另一組為內(nèi)分泌及交感穴，兩組穴位同時進行針刺。可能存在的機制為，耳針針刺后通過激活體內(nèi)抗痛系統(tǒng)，使外周血中強啡肽和內(nèi)啡肽含量升高，從而提高痛閾，抑制交感神經(jīng)對疼痛的應(yīng)激反應(yīng)，起到鎮(zhèn)痛效果[21]。許娟和張秀舉[22]研究進入活躍期后的初產(chǎn)婦70例進行耳針分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，耳針分娩鎮(zhèn)痛可以產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效果，同時能夠協(xié)調(diào)子宮收縮、縮短產(chǎn)程等。目前耳針分娩鎮(zhèn)痛的作用機制等尚不明確，有待進一步研究。

3.6 超聲針灸鎮(zhèn)痛 超聲針灸綜合了傳統(tǒng)針灸技術(shù)與現(xiàn)代高科技的優(yōu)點，是在現(xiàn)代超聲學(xué)原理基礎(chǔ)上，運用機械能及熱能等為刺激手段，通過神經(jīng)反射、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫等途徑，從而達到治療疾病、調(diào)節(jié)機體功能的目的。超聲針灸治療疾病，主要通過兩個作用:(1)直接作用，超聲針灸借助機械、熱以及其他理化作用升高溫度，增進血液循環(huán)，增強代謝，軟化組織，改變p H值，加速化學(xué)反應(yīng)過程;(2)神經(jīng)反射作用，聲能作為刺激動因，通過神經(jīng)末梢內(nèi)外感受器，產(chǎn)生神經(jīng)沖動引起各級反射活動，從而達到針灸治療作用[23-24]。早在20世紀(jì)70年代，國外已有報道應(yīng)用超聲穴位治療疾病。國內(nèi)于20世紀(jì)80年代，陸續(xù)也有國產(chǎn)穴位超聲治療儀的研究。

超聲針灸鎮(zhèn)痛對機體無創(chuàng)無痛，使用方便，還可防止交叉感染，解除患者對針灸的恐懼感，具有寬廣的臨床應(yīng)用前景[25]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，與超聲針灸相關(guān)的機制和原理，如超聲針灸的作用機制、方法改進、超聲生物學(xué)、超聲計量學(xué)等將得到進一步的深入研究。與激光和電脈沖相比，超聲波對皮膚有較好的穿透力，來自不同方向的超聲波聚集在一起可產(chǎn)生巨大的能量。聚集了能量的超聲波作用于相應(yīng)穴位，可以起到疏通經(jīng)絡(luò)、止痛消炎、鎮(zhèn)靜催眠等功效，具有加強深層穴位刺激的優(yōu)點，達到與傳統(tǒng)針灸治療疾病相同的效果[26]。所以，超聲針灸在臨床應(yīng)用上有很大的研究價值。

4 穴位鎮(zhèn)痛的展望

分娩是一個復(fù)雜的、有眾多因素干擾的特殊生理過程。傳統(tǒng)針灸技術(shù)與現(xiàn)代高科技相結(jié)合是未來穴位鎮(zhèn)痛的研究方向，目前已經(jīng)研制出穴位探測儀、經(jīng)皮穴位電刺激、激光穴位、紅外線針灸、超聲針灸等多種穴位鎮(zhèn)痛手段，但上述現(xiàn)代手段能否達到傳統(tǒng)針灸所獲得的效果及其作用機制尚需進一步探索。

[1]趙娜，劉朝文，雷麗，等.羅哌卡因復(fù)合芬太尼經(jīng)硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(17):2222.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:942.

[3]金有慧，吳連方，嚴(yán)平，等.針、藥結(jié)合分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].針刺研究，1996，21(3):9.

[4]劉偉，王衍敏.椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的進展[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006，23(2):146.

[5]Alan H，DeChernery L，Nathan L.Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment[M].Beijing:People′s Medical Publishing House，2003:16.

[6]何逸雯，李智，張運平.潛伏期實施分娩鎮(zhèn)痛對分娩結(jié)局的影響[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10(6):412.

[7]Huang CS，Tsai YF.Somatosympathetic reflex and acupuncture-related analgesia[J].Chin J Physiol，2009，52(5):345.

[8]Hantoushzadeh S ，Alhusseini N，Lebaschi AH.The effects of acupuncture during labour on nulliparous women:a randomised controlled trial[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，2007，47(1):26.

[9]Nesheim BI，Kinge R，Berg B，et al.Acupuncture during labor can reduce the use of meperidine:a controlled clinicalstudy[J].Clin J Pain，2003，9(3):187.

[10]黃朝霞.水針穴位注射減輕產(chǎn)痛的臨床觀察[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2002，5(5):470.

[11]陳英女，林小燕，柯國瓊，等.水針穴位鎮(zhèn)痛對分娩結(jié)局的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2009，15(5):574.

[12]王韻，張翼，王偉，等.內(nèi)嗎啡肽與強啡肽產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛作用的新證據(jù)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2002，8(2):118.

[13]王冰潔，李萬瑤，熊小英.經(jīng)皮電穴位刺激無痛分娩的研究[J].中國針灸，2001，21(1):29.

[14]王玲，王明山，馬富國，等.經(jīng)皮穴位電刺激超前鎮(zhèn)痛對術(shù)后疼痛及嗎啡不良反應(yīng)的影響[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2009，15(3):181.

[15]McMunn V ，Bedw ell C，Neilson J，et al.A nationalsurvey of TENS use in labour[J].Bri J Midwife，2009，17(1):492.

[16]Carol B，Therese D，James P，et al.The use of transcutaneous electrical nerve stimulation(TENS)for pain relief in labour:a review of the evidence[J].Midw ifery ，2010 ，2(17):1.

[17]Chao AS，Chao A ，Wang T ，et al.Pain relief by applying transcutaneous electrical nerve stimulation(T ENS)on acupuncture points during the first stage of labor:a randomized double-blind placebo-controlled trial[J].Pain，2007，127(3):214.

[18]Borup L，Wurlitzer W ，Hedegaard M ，et al.Acupuncture as pain reliefduring delivery:a randomized controlled trial[J].Birth，2009 ，36(1):5.

[19]謝薇，彭颯麗.非藥物性無痛分娩臨床應(yīng)用觀察[J].中國醫(yī)師雜志，2000，21(4):98.

[20]劉祖慧，李月春.無痛分娩儀用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中外醫(yī)療 ，2009 ，3(9):72.

[21]蔣文妹，棘正儀，陳水娟，等.耳針鎮(zhèn)痛在康樂分娩中的前瞻性研究[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，1997，6(3):249.

[22]許娟，張秀舉.耳針鎮(zhèn)痛用于分娩的療效觀察[J].中國針灸，2001，21(7):399.

[23]馮若，王智彪.實用超聲治療學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2002:22.

[24]林書玉.功率超聲技術(shù)的研究現(xiàn)狀及其最新進展[J].陜西師范大學(xué)學(xué)報:自然科學(xué)版，2001，29(1):101.

[25]柳文儀.超聲醫(yī)學(xué)在中醫(yī)臨床與研究中的進展[J].引進國外醫(yī)藥技術(shù)與設(shè)備，1999，5(12):51.