馮嘉瑜，黃赤兵，張嘉希，吳榮華，李明洋，王平賢，范明齊，肖 亞

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院泌尿外科，重慶 400037)

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，手術(shù)仍是治療早期腎癌的首選方法。1991年Clayman首次報道后腹腔鏡根治性腎切除后[1]，腹腔鏡腎癌根治術(shù)逐漸取代了傳統(tǒng)開放手術(shù)成為腎癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本研究回顧性分析2009年1月至2010年7月收治的101例腎癌患者在術(shù)前應(yīng)用CT血管造影(CTA)評價腎血管情況的意義，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 (1)2009年1月至2010年7月收治的腎占位患者148例，男107例，女41例。(2)影像學(xué)檢查:所有患者均為門診B超或CT發(fā)現(xiàn)腎臟占位性病變?nèi)朐?。本組患者腎臟包塊直徑均1.2～7 cm，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤突出腎包膜，未侵及腎上腺，腔靜脈未發(fā)現(xiàn)癌栓，未發(fā)現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 方法 (1)所有患者分為兩組:A組為術(shù)前行CTA檢查，B組為術(shù)前未行C TA檢查。C TA組術(shù)前評價腎血管有無異常，如有血管異常術(shù)前準(zhǔn)備血管處理預(yù)案，術(shù)中按預(yù)案進(jìn)行手術(shù)。(2)對兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、平均術(shù)后住院日進(jìn)行比較。同時比較進(jìn)行CTA檢查患者費(fèi)用增加情況。所有數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。(3)所有病例均采用后腹腔鏡進(jìn)行根治性腎切除術(shù)。手術(shù)方式:首先在腋后線肋弓下做2～3 cm皮膚切口(A點(diǎn))，鈍性分離皮下組織和肌肉組織，用血管鉗撐開腰背筋膜進(jìn)入腎旁脂肪外間隙，用手指將腹膜推開后，放入自制水囊，充水800 m L建立后腹膜腔。肋前線肋弓下插入5 mm或10 mm的trocar(B點(diǎn))。腋中線髂骨翼上緣2 cm處放置10 mm的trocar，ABC 3點(diǎn)成三角形。腎臟切除標(biāo)本的取出切口為A孔向腹側(cè)的延線。腎背側(cè)游離和腎蒂處理:腎旁脂肪較多者，在Gerota筋膜外將其切除。將腎臟從腰方肌和肌大肌表面游離，并向腹側(cè)翻轉(zhuǎn)，充分游離腎臟后方。右側(cè)腎切除病例可沿靜脈壁向上游離可以找到腎動脈。腎動脈周圍有與之平行的較多粗大的淋巴管束，可作為尋找腎動脈的標(biāo)志。找到腎動脈后，將其向遠(yuǎn)近端游離，鉗夾 3個hem-o-lok，近端至少保留 2個血管夾，將其切斷。離斷的動脈后可以看到從腔靜脈表面煙囪樣突起的腎靜脈。確認(rèn)腎靜脈無怒張后，鉗夾3個 hem-o-lok，近端至少保留2個血管夾后切斷。腎的游離:從上到下切斷腎靜脈后，向頭側(cè)游離腎上極。不保留腎上腺時，先找到腎上腺靜脈，切斷。充分游離腎背側(cè)的膈肌起始部后，可以向腎上極前面游離。腎上極前面的腹膜較薄，同時缺少脂肪組織，較容易找到正確的游離平面，但也容易造成腹膜損傷。保留腎上腺時，在腎上極確認(rèn)腎上腺的相應(yīng)位置，切開其與腎臟間的腎筋膜、腎周脂肪。腎上腺和腎上極之間的脂肪組織可用超聲刀切斷。將腎臟牽向下方，超聲刀切斷腎和下腔靜脈間的淋巴和脂肪組織。腎上極和腎門游離后，將腎臟向頭側(cè)牽引，游離輸尿管并切斷。將腎下極牽向上外側(cè)，游離腎下極，完整切除腎臟。

2 結(jié) 果

2.1 CTA檢查組發(fā)現(xiàn) 63例患者出現(xiàn)各種情況腎血管異常，其中雙腎動脈26例;3支腎動脈 5例，均為 2支腎動脈，第3支為副腎動脈(其中1例患者CTA僅發(fā)現(xiàn)2支腎動脈，手術(shù)過程中又發(fā)現(xiàn)一下級副腎動脈，該副腎動脈未在CTA上顯示，該病例轉(zhuǎn)開放手術(shù));腎動脈分支較早21例;多支腎靜脈9例;腎動靜脈易位(動脈在背側(cè)，靜脈在腹側(cè))2例。所有患者除1例3支腎動脈患者其副腎動脈在腎下級腹側(cè)，離斷腎靜脈主干后腎臟迅速脹大充盈，轉(zhuǎn)開放手術(shù)，其余均在內(nèi)鏡下完成。C TA組術(shù)前血管評價與術(shù)中實(shí)際情況吻合率99.01%(100/101)。

2.2 A、B組手術(shù)轉(zhuǎn)開放的比較 A組轉(zhuǎn)開放1例，比例為0.99%，B組轉(zhuǎn)開放5例，比例為10.64%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)前行CTA檢查組手術(shù)時間顯著低于對照組。

2.3 A、B組手術(shù)完成時間的比較 A組平均手術(shù)時間為(74±27)min。B組平均手術(shù)時間為(117±45)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，術(shù)前行CTA檢查組手術(shù)時間低于對照組。

2.4 A、B組患者術(shù)中出血量的比較 A組患者術(shù)中出血量為(104±39)m L，B組出血量為(182±62)m L，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)前行C TA檢查組手術(shù)時間低于對照組。

2.5 A、B組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后發(fā)生呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、皮下氣腫等并發(fā)癥兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.6 平均術(shù)后住院日比較 A組術(shù)后平均住院日7.6 d，B組術(shù)后平均住院日9.2 d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)前行CTA檢查組手術(shù)時間顯著低于對照組。

3 討 論

CTA作為一種微創(chuàng)血管造影檢查方法在全身各部位血管疾病診斷中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[2-3]。利用CTA進(jìn)行腹部血管成像可以得到清晰的腹部血管任意方向上的二維和三維血管信息，相比之下數(shù)字減影(DSA)血管成像只能得到固定平面二維血管信息[4]。利用這一優(yōu)點(diǎn)作者對部分腎占位患者術(shù)前行C TA腹部血管三維成像，通過單次靜脈注射可以得到多期圖像，利用CTA強(qiáng)大的圖像后處理功能能夠獲得腹部血管特別是腎血管的解剖及變異大量和完整的信息[5]。

由于既往增強(qiáng)CT對血管的顯示均為二維，如果發(fā)現(xiàn)變異的血管，放射影像科難以準(zhǔn)確地描述該信息并將該信息反饋給臨床手術(shù)醫(yī)師。由于進(jìn)行腹腔鏡下根治性腎切除需要對腎血管進(jìn)行解剖性的分離，如果腎血管變異將會給手術(shù)帶來較大的困惑和難度。如果術(shù)前能夠明確腎血管的變異情況，術(shù)前制定血管處理預(yù)案，能夠較顯著的提高血管處理效率和安全性，減少誤操作的概率[6]。本組結(jié)果也顯示，CTA檢查組的中轉(zhuǎn)開放比例、平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后平均住院日均優(yōu)于對照組。據(jù)此作者認(rèn)為腹腔鏡行根治性腎切除術(shù)前常規(guī)行CTA腹部血管三維成像能夠?yàn)榕R床手術(shù)醫(yī)師提供比較詳細(xì)和完整的腎血管信息，特別是在腎臟血管出現(xiàn)變異的情況時更具有指導(dǎo)意義。

本院放射影像科初期行CTA腹部血管三維成像時，難以捕獲靜脈像信息，最后報告中就難以對靜脈變異情況予以評價。通過和放射影像科醫(yī)師討論后，通過延長C T掃描時相等措施，后期均能獲得較好的靜脈顯影信息。

但是CTA在該項應(yīng)用中仍有不足。表現(xiàn)在，CTA難以對腰靜脈進(jìn)行有效顯影，但是腰靜脈，特別是變異的腰靜脈，是腹腔鏡下根治性腎切除中處理腎血管是經(jīng)常遇到的血管處理難題。與放射科醫(yī)師共同討論分析后認(rèn)為，腰靜脈主要匯集回流腰部肌肉的血流，在CTA過程中難以獲得造影劑的濃聚，從而難以獲得有效地顯影，但腎靜脈顯像能夠通過技術(shù)手段的改進(jìn)而獲得有效地顯影。CTA組仍有1例較小的副腎動脈在檢查中未被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后通過回顧放射影像原始資料分析發(fā)現(xiàn)，該支副腎動脈在進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)過程中顯影有中斷，導(dǎo)致重建失敗。通過該病例經(jīng)驗(yàn)，后期所有病例在腎靜脈上血管夾之前均用無損傷腹腔鏡血管鉗試夾腎靜脈，觀察有無腎靜脈怒張的情況，確定無其他腎臟血管供血之后再行腎靜脈離斷。

[1]Clayman RV ，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy:initialcase report[J].J Urol，1991 ，146(2):278.

[2]Bischoff B，Hein F ，Meyer T ，et al.Trends in radiation protection in CT:present and future status[J].J Cardiovasc Comput Tomogr，2009 ，3(Suppl2):S65.

[3]Wieneke H，Konorza TF，Eggebrecht H，et al.Renal artery stenosis.Pathophysiology diagnosis therapy[J].Med Klin(Munich)，2009 ，104(5):349.

[4]Brancatelli G，Katyal S，F(xiàn)ederle MP ，et al.Three-dimensional multislice helical computed tomography with the volume rendering technique in the detection of vascular complications after liver transplantation[J].Transplantation ，2002 ，73(2):237.

[5]Carrascosa P，Capu nay C，Vembar M ，etal.Multislice CT virtual angioscopy of the abdomen[J].Abdom Imaging，2005，30(3):249.

[6]Horiguchi A ，Ishihara S，Ito M ，et al.Navigation surgery for pancreatic disease using multislice computed tomography[J].Nippon Geka GakkaiZasshi，2008 ，109(2):84.