尹志康，吳小候，唐 偉，陳 剛，何云鋒

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

輸尿管鏡下取石術(shù)是90年代以來腔內(nèi)泌尿外科領(lǐng)域中最重大的發(fā)展和突破，具有微創(chuàng)、痛苦小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，發(fā)展至今已成為輸尿管結(jié)石的首選治療方法。隨著輸尿管鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，輸尿管鏡手術(shù)致輸尿管嚴重損傷的病例明顯增多，輸尿管斷裂和撕脫是輸尿管鏡下取石術(shù)最為嚴重的損傷，處理不當可導致嚴重后果。作者收集2005～2009年發(fā)生在重慶地區(qū)13所醫(yī)院的輸尿管鏡下取石術(shù)并發(fā)輸尿管斷裂和撕脫病例21例，對其進行了分析總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組21例，均為輸尿管結(jié)石。男12例，女9例，年齡23～78歲，平均41.5歲;結(jié)石橫徑為0.5～1.2 cm，平均0.8 cm;上段結(jié)石13例，中段結(jié)石2例，下段結(jié)石6例;左側(cè)11例，右側(cè)10例;伴有糖尿病1例，伴有下腹部泌尿系統(tǒng)外科手術(shù)史1例，均無患側(cè)泌尿系統(tǒng)手術(shù)史，靜脈腎盂造影(IVP)檢查對側(cè)腎功能良好。

1.2 典型病例 例1，女，40歲，輸尿管上段結(jié)石約 0.6 cm×0.5 cm大小。輸尿管斷裂處距腎門4 cm，退鏡時發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡上嵌套20 cm長的遠段輸尿管，全部撕脫。立即改開放性手術(shù)，行自體腎移植，并做膀胱瓣輸尿管成形術(shù)。該患者腎動脈有3支，自體移植難度雖大，但術(shù)后腎功能得以保存。

例2，男，65歲，左輸尿管上段結(jié)石，約1 cm大小。輸尿管全層撕脫長約20 cm，上端距腎門約4 cm，下端位于膀胱開口處，為退鏡至體外時發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡體上抱死的輸尿管組織，立即改開放性手術(shù)，將離體的輸尿管原位吻合，再用大網(wǎng)膜進行包埋，術(shù)后3個月拔除支架管，患者無不適。術(shù)后3年，行腎彩超檢查，腎功能基本正常。

例3，男，42歲，右輸尿管上段結(jié)石，1 cm大小。結(jié)石嵌頓，息肉形成，氣壓彈道碎石后退出鏡體，發(fā)現(xiàn)長段輸尿管撕脫，開放手術(shù)發(fā)現(xiàn)輸尿管于結(jié)石處斷裂，上段殘留段長約6 cm，行輸尿管皮膚造瘺，Ⅱ期充分腸道準備后，行回腸代輸尿管，回腸輸尿管近端與殘留輸尿管端端吻合，遠端與膀胱行抗反流吻合。內(nèi)置雙J管。腎功能得以保存。

例4，男，54歲，右輸尿管上段結(jié)石，約0.8 cm大小。退鏡至膀胱時發(fā)現(xiàn)下段輸尿管內(nèi)翻入膀胱內(nèi)，長約10 cm，立即開放手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管下段斷裂，下端僅開口的1/4周與膀胱相連，內(nèi)翻入膀胱，幾乎是下段撕脫，將近遠段輸尿管端端吻合，下端縫合修補，但未用大網(wǎng)膜包裹。3個月后靜脈腎盂造影(IVU)發(fā)現(xiàn)患腎不顯影，下段輸尿管不通暢，不能置入支架管，再次行膀胱瓣輸尿管成形術(shù)。1年后腎功能喪失，腎臟萎縮。

病例5，男，37歲，輸尿管中下段結(jié)石，1 cm 大小。術(shù)中進鏡至上段時發(fā)現(xiàn)輸尿管緊握輸尿管鏡，退鏡時發(fā)現(xiàn)完全退出困難，及時停止退鏡，改持續(xù)硬膜外麻醉為全麻，同時改為開放性手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，輸尿管從腎盂輸尿管連結(jié)部(UPJ)處斷裂，遠段仍與膀胱相連，直視下緩慢退出輸尿管鏡體后，將輸尿管與殘余腎盂進行吻合，并用大網(wǎng)膜包裹，術(shù)后腎臟得以保存，恢復功能。

例6，男，43歲，中上交界段偏上結(jié)石，1.0 cm×0.7 cm 大小。輸尿管扭曲，結(jié)石嵌頓處輸尿管水腫，碎石過程中出血，視野不清，退鏡時結(jié)石以下撕脫，鏡體上輸尿管組織長10 cm，改開放性手術(shù)，游離下移腎臟，行膀胱瓣輸尿管吻合術(shù)，術(shù)后漏尿，感染，效果不好，3個月后行腎切除。

例7，女，58歲，右輸尿管上段結(jié)石，0.7 cm 大小?；颊甙橛刑悄虿?。鏡檢時發(fā)現(xiàn)輸尿管腔較細小，勉強入鏡至中段，繼續(xù)進鏡過程中突然感到輕松，退鏡時圖像移動，加深麻醉仍不能退鏡，保持輸尿管鏡在體內(nèi)，立即改開放性手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管壁菲薄，從膀胱輸尿管開口處斷裂，與輸尿管鏡抱死。術(shù)中直視下退出輸尿管鏡，見輸尿管血供良好，行輸尿管膀胱再植?；謴土己?。

2 結(jié) 果

斷裂方式:上段斷裂 3例，中下段斷裂7例，全段撕脫(撕脫段輸尿管長度大于等于20 cm)6例，下段撕脫5例。補救措施:所有病例均術(shù)中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)補救。上段斷裂均采用了輸尿管端端吻合術(shù);中下段斷裂的7例患者中6例行輸尿管膀胱再植術(shù)，1例行輸尿管端端吻合術(shù);下段撕脫的5例患者均采用了膀胱瓣輸尿管成形術(shù)，1例患者1年后腎萎縮，失去功能;6例輸尿管全段撕脫者中采用回腸代輸尿管1例，自體腎移植2例，腎切除2例，離體的輸尿管原位吻合，再用大網(wǎng)膜進行包埋1例;保留腎臟的患者中，2例腎功能未得到恢復。

3 討 論

文獻報道發(fā)生輸尿管斷裂和撕脫的比例均較低，蔣雷鳴等[1]報道的804例輸尿管鏡術(shù)病例中無輸尿管斷裂和撕脫。張青漢等[2]報道的304例中有19例其他輸尿管鏡術(shù)并發(fā)癥，但無1例斷裂和撕脫。李春等[3]報道293例中發(fā)生1例輸尿管斷裂。李遜等[4]曾對1995～2001年廣州地區(qū)12所醫(yī)院輸尿管鏡手術(shù)發(fā)生較嚴重并發(fā)癥進行了總結(jié)，總共28例患中僅4例斷裂，2例撕脫，均行開放性手術(shù)，包括輸尿管吻合、膀胱瓣輸尿管吻合術(shù)、腎游離下移膀胱瓣吻合術(shù)、輸尿管缺損段支架大網(wǎng)膜包埋，其余均是發(fā)生輸尿管黏膜剝脫，大部分剝脫2～3 cm，僅給予輸尿管內(nèi)置管3～6個月處理，少數(shù)(3例)較長黏膜剝脫行開放性手術(shù)。但是本組在調(diào)查的13所醫(yī)院近5年里發(fā)生了21例斷裂和撕脫，這是一個較高的發(fā)生率，而且多數(shù)發(fā)生在三級甲等醫(yī)院。王陽等[5]最近報道6年內(nèi)也發(fā)生了5例輸尿管斷裂和撕脫，其中雖然包括1例院外轉(zhuǎn)入的患者，其發(fā)生率也不低。本組中1所著名的三級甲等醫(yī)院也發(fā)生了4例。這說明輸尿管鏡下碎石、取石術(shù)發(fā)生這一并發(fā)癥并不少見，需要引起泌尿外科醫(yī)生的高度重視。但多數(shù)(本組16例)是在初期100例以內(nèi)發(fā)生的，也提示輸尿管鏡技術(shù)對操作醫(yī)生的熟練度有較高的要求。

術(shù)中輸尿管嵌頓致退鏡困難是導致輸尿管嚴重損傷的重要原因。蔣雷鳴等[1]建議，在進鏡過程中如遇到退鏡困難，鏡體有抱緊感時，應(yīng)及時停止進鏡，并試圖緩慢退鏡，如退鏡困難，則先在充分麻醉和鎮(zhèn)靜下插入導管引流腎內(nèi)液體降低腎內(nèi)壓，注入少量水性潤滑劑和1%利多卡因，在導管引導下緩慢退鏡。作者經(jīng)驗是，在遇到退鏡困難時，保持視野清晰，持續(xù)用力牽拉，力度為以不拉斷輸尿管，可觀察到視野中的輸尿管壁非常緩慢的相對移動為度，持續(xù)時間可長達30～60 min，同時加深麻醉或改硬膜外麻醉為全麻。作者采用此法成功退出輸尿管嵌頓鏡體20余例。

輸尿管吻合或膀胱瓣輸尿管成形術(shù)后，采用大網(wǎng)膜包裹輸尿管能減少粘連和輸尿管狹窄，促進輸尿管愈合，從而提高手術(shù)成功率。本組多數(shù)采用了這種方式取得良好效果，其中1例將全段撕脫的輸尿管原位吻合，用大網(wǎng)膜包裹，術(shù)后腎臟得以保全，而另1例下段幾乎撕脫(僅剩余輸尿管膀胱開口1/4周連接)者，未用大網(wǎng)膜包裹，結(jié)果修補段輸尿管未存活，再次行膀胱瓣輸尿管成形術(shù)也未能保存腎臟功能。推測其原因可能與大網(wǎng)膜豐富的血供分不開，此法的可行性和機制值得深入研究。

補救手術(shù)方式:下段撕脫主要采用了膀胱瓣輸尿管成形術(shù)，但若下段撕脫長度大于10 cm，該術(shù)式效果差。本組2例下段撕脫長10 cm的病例，均未保住腎功能。其中1例術(shù)中Ⅰ期游離下移腎臟并行膀胱瓣輸尿管成形術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)漏尿，感染，效果不好，3個月后只好行腎切除術(shù)。其原因可能與膀胱瓣過長，其血供不好以及術(shù)中有張力吻合等有關(guān)。李遜等[4]建議輸尿管黏膜或全層撕脫大于7 cm時，可以考慮作腸管代輸尿管或自體腎移植的方法。下段斷裂者多采用了輸尿管膀胱再植術(shù)，這與斷裂后遠段輸尿管位于較深的盆腔，要行輸尿管端端吻合難度更大有關(guān)，若遠段輸尿管較長，行輸尿管端端吻合術(shù)是解剖復原的最好選擇。上段斷裂的4例均采用了輸尿管端端吻合術(shù)，取得了良好的效果，這一術(shù)式用于輸尿管上段斷裂的補救沒有爭議。對于輸尿管全段撕脫者，若要采用自體腎移植，最好Ⅰ期手術(shù)進行，以免粘連影響移植腎的合格切取。本組采用了Ⅰ期自體腎移植手術(shù)，2例均保全了腎及其功能。

本組5例全段撕脫者均為男性，下段斷裂者均為進境時發(fā)生，上段斷裂和各種撕脫者均發(fā)生在退鏡時。分析原因，對于全段撕脫者，多數(shù)是在退出時發(fā)現(xiàn)鏡體上的撕脫輸尿管組織，男性尿道較長，發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)將下端撕脫，而對于女性患者可以提前發(fā)現(xiàn)并及時終止退鏡，防止了由斷裂轉(zhuǎn)為撕脫。輸尿管下段較上段細小，而輸尿管鏡前小后大，因此，中下段容易與鏡體嵌頓或稱抱死，進鏡時易導致下段斷裂，而退鏡時易致上段斷裂。

在輸尿管鏡遍地開花的今天，作者在這里要大聲呼吁，尊敬的泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的醫(yī)生們，請高度重視輸尿管鏡技術(shù)的嚴重并發(fā)癥，別因一粒小石頭，讓患者丟了寶貴的腎臟！

[1]蔣雷鳴，楊燕偉，蔡學明，等.硬輸尿管鏡術(shù)并發(fā)癥及其防治[J].中國內(nèi)鏡雜志，2005，11(8):843.

[2]張青漢，董能本，葉緒龍，等.輸尿管鏡致醫(yī)源性輸尿管損傷19例分析[J].中華泌尿外科雜志，2006，27(8):540.

[3]李春，邱建忠，鄭潔，等.輸尿管鏡致輸尿管損傷16例原因分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2005，11(5):537.

[4]李遜，曾國華，陳文忠，等.輸尿管鏡術(shù)嚴重并發(fā)癥原因分析和處理體會[J].中華泌尿外科雜志，2004，25(6):431.

[5]王陽，岑松，鐘江，等.輸尿管鏡手術(shù)致輸尿管嚴重損傷的治療方法[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2009，26(4):2799.