梅進(jìn) 唐佳新 呂建華 郭敏 朱明山

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便、安全有效的營(yíng)養(yǎng)支持途徑，是搶救危重患者過程中必不可少的一個(gè)重要組成部分。我院自2007年1月以來，對(duì)因各種病情不能經(jīng)口進(jìn)食的患者采用胃鏡輔助放置鼻空腸管，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，取得滿意產(chǎn)效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2010年1月間，因各種疾病不能進(jìn)食，如腦出血后昏迷、胃癌術(shù)后胃癱、重癥急性胰腺炎(SAP)等患者。上述各類患者共47例，男31例，女16例，年齡22～72歲，平均48.9歲，重癥急性胰腺炎40例[1]，胃癌術(shù)后胃癱3例，腦出血1例。

1.2 器械 胃鏡：Olympus GIF-160；復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管；Olympus FG-8L-1異物鉗。

1.3 方法 由2名熟練操作的胃鏡室醫(yī)師完成置管，術(shù)前準(zhǔn)備同胃鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備。用液體石臘油將鼻空腸管前端潤(rùn)滑，經(jīng)鼻孔插入食道內(nèi)，胃鏡經(jīng)口插入胃腔，將異物鉗沿活檢孔送至胃腔，夾住鼻空腸管的頭端，推送胃鏡及異物鉗，將其送至空腸上段，然后松開異物鉗，緩慢退鏡，退鏡過程中胃鏡與鼻空腸管成近垂直位時(shí)，伸出異物鉗，用其壓住鼻空腸管，邊向內(nèi)送異物鉗邊退鏡。胃鏡完全退出后，向鼻空腸管內(nèi)注液體石臘油1～2ml，隨后緩慢拔出鼻空腸管內(nèi)的導(dǎo)絲[2]。腦出血患者在靜脈注射異丙酚全麻下完成胃鏡輔助置鼻空腸管。放置鼻空腸管當(dāng)日經(jīng)管滴注生理鹽水，第2dX線透視確定營(yíng)養(yǎng)管頭端位于空腸上端。開始使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，百普素)，由低濃度、低容量、低速度開始。起始濃度8%～10%，容量500ml/d；維持濃度20%～25%，容量2000～2500ml/d，3～5d內(nèi)達(dá)到維持劑量。每日最后用生理鹽水50～100ml沖管，全部營(yíng)養(yǎng)管僅1例出現(xiàn)堵管，用營(yíng)養(yǎng)管導(dǎo)絲疏通。鼻空腸管留置時(shí)間一般為1～5周，平均19.3d。

1.4 觀察項(xiàng)目 4周內(nèi)每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、體重。拔管前封管1～3d，經(jīng)口進(jìn)食未出現(xiàn)異常情況，然后拔除鼻空腸管。

2 結(jié)果

32例置管均獲成功，置管成功率100%，其中2例因不慎拔脫，重新插入成功，未發(fā)生任何并發(fā)癥。其中腦出血患者因留置胃管鼻飼出現(xiàn)吸入性肺炎，改為經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，其吸吸入性肺炎逐漸好轉(zhuǎn)。所有患者體重變化不大，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)無異常，白蛋白增加0.3～10.6g/L,平均增加4.7g/L。

3 討論

在臨床工作中，遇到不能進(jìn)食患者最常采用的方法是全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)，用來替代胃腸道提供機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)素，隨著TPN廣泛應(yīng)用和對(duì)腸道功能的重新認(rèn)識(shí)，以及對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究的不斷深入，TPN不足也逐漸顯現(xiàn)出來，目前越來越多的研究表明[3]長(zhǎng)期使用可引起腸粘膜萎縮、腸粘膜通透性增加和腸道免疫功能障礙，腸道細(xì)菌易位，甚至引起腸源性敗血癥[4]；TPN中心靜脈置管可能出現(xiàn)導(dǎo)管感染；淤膽和肝膽功能異常；代謝性骨病等并發(fā)癥。因而營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑還是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)[5]。EN符合生理狀態(tài)，可以維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而有效地防止腸道細(xì)菌移位的發(fā)生。大約70%的免疫細(xì)胞和分泌性免疫球蛋白分布于粘膜、粘膜下層以及腸系膜淋巴組織中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過維護(hù)腸道這一人體最大的外周免疫器官的功能，有效地調(diào)控了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)了機(jī)體免疫功能，將進(jìn)一步阻止感染的發(fā)生。因而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)既能支持全身營(yíng)養(yǎng)，又能保護(hù)粘膜屏障，價(jià)格便宜，既經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，又安全有效。本組32例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，無明顯并發(fā)癥，血漿白蛋白均有不同程度增加，營(yíng)養(yǎng)效果顯著。SAP患者選擇對(duì)胰腺分泌刺激最小的空腸途徑給予要素飲食，可避免頭、胃、腸三相胰腺分泌，使胰腺保持靜止?fàn)顟B(tài)，符合胰腺炎的治療要求[6]。SAP患者早期由于應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，為保證心、腦等重要器官的血供，腸壁血供減少，腸粘膜灌注降低，導(dǎo)致粘膜缺血、絨毛頂端細(xì)胞壞死脫落，粘膜通透性增加，免疫功能下降，就可能出現(xiàn)細(xì)菌易位和腸源性感染[7]。在入院3～7d后予個(gè)體化實(shí)施EN，與TPN相對(duì)照，能顯著降低感染等并發(fā)癥，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。

目前放置空腸營(yíng)養(yǎng)管的方法有多種，常見有：①醫(yī)生在實(shí)施手術(shù)過程中，根據(jù)病情需要，順便放置空腸營(yíng)養(yǎng)管。②常規(guī)方法經(jīng)鼻腔將鼻空腸管插入胃內(nèi)，靠胃蠕動(dòng)使?fàn)I養(yǎng)管頭端到達(dá)空腸上段，其成功率較低。③胃鏡經(jīng)皮胃腸造瘺術(shù)，由于其具有創(chuàng)傷性，難以被患者及其家屬接受，術(shù)后且可能出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，而且不適用于所有胃食管反流病患者有腹水及上腹部手術(shù)患者。④經(jīng)胃鏡放置鼻空腸管，具有操作簡(jiǎn)便快捷，成功率高，并發(fā)癥少等特點(diǎn)。本組成功率100%。為提高成功置管率，應(yīng)注意：①胃鏡應(yīng)插至十二指腸降部以下；②每次后退胃鏡時(shí)，助手要固定鼻空腸管，否則營(yíng)養(yǎng)管容易隨胃鏡滑出；③異物鉗鉗夾營(yíng)養(yǎng)管時(shí)，應(yīng)調(diào)好異物鉗與營(yíng)養(yǎng)管的位置，使異物鉗與營(yíng)養(yǎng)管接近垂直角度，便于異物鉗有力夾住營(yíng)養(yǎng)管；④操作要輕柔，減輕患者反應(yīng)。我院對(duì)胃鏡檢查有恐懼心理的患者采取無痛胃鏡鎮(zhèn)靜術(shù)，均獲成功。

總之，胃鏡下放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管操作簡(jiǎn)單、方便、快捷，所需器械設(shè)備少，費(fèi)用低，并發(fā)癥少，無創(chuàng)傷，營(yíng)養(yǎng)效果好，值得臨床推廣。

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