宋永麗

由于剖宮產(chǎn)率的逐年上升，瘢痕子宮育齡婦女也相應(yīng)增加，一旦避孕失敗，會(huì)給人工流產(chǎn)帶來(lái)很大的危險(xiǎn)，尤其是中期妊娠引產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)性更大，是婦產(chǎn)科臨床工作中比較棘手的問(wèn)題。依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、安全有效、嚴(yán)重并發(fā)癥少、成功率高、感染率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為中期妊娠引產(chǎn)的首選方法。我院對(duì)2006年4月～2009年5月收住院的40例瘢痕子宮中期引產(chǎn)的孕婦應(yīng)用口服米非司酮配伍依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注入法進(jìn)行引產(chǎn)，明顯縮短了引產(chǎn)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了引產(chǎn)成功率，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年4月～2009年5月，我院接診自愿要求終止中期妊娠合并瘢痕子宮者40例，年齡23～40歲，孕周14～30周，本次妊娠距剖宮產(chǎn)時(shí)間1～2年11例，2年者29例。既往身體健康無(wú)急慢性病史，如心臟病、腎病，各種急慢性肝炎，中重度慢性貧血等，無(wú)藥物過(guò)敏史。引產(chǎn)前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、肝腎功及出凝血時(shí)間均正常。進(jìn)行B超檢查均為中期妊娠，確定胎盤(pán)位置及羊水量，子宮切口愈合良好，無(wú)假愈合現(xiàn)象。所有孕婦無(wú)米非司酮和依沙吖啶用藥禁忌證。

1.2 方法 經(jīng)腹壁向羊膜腔內(nèi)注入依沙吖啶注射液100毫克，隨即口服米非司酮50毫克，間隔12h再服50mg，12小時(shí)后(即應(yīng)用依沙吖啶后24h)若胎兒未娩出，再次口服米非司酮50mg,服藥前后2h禁食。密切觀察注射藥物后胎兒、胎盤(pán)完整娩出的時(shí)間和產(chǎn)程中的反應(yīng)，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血多或有胎盤(pán)粘連應(yīng)立即行刮宮術(shù)，如無(wú)特殊情況給予常規(guī)刮宮。

1.3 觀察指標(biāo) ①宮頸成熟情況:宮頸Bishop評(píng)分4～6分為宮頸成熟；②宮縮情況:開(kāi)始時(shí)間、強(qiáng)度、間歇時(shí)間及宮頸擴(kuò)張情況；③用藥過(guò)程中的不良反應(yīng):惡心、嘔吐、過(guò)敏、頭暈、發(fā)熱等；④并發(fā)癥:軟產(chǎn)道裂傷，子宮瘢痕破裂；⑤產(chǎn)后出血量、胎盤(pán)、胎膜娩出情況。

2 結(jié)果

2.1 宮頸成熟的情況 用藥前Bishop評(píng)分2分者26例，占65%，3分者14例，占35%。用藥后宮頸Bishop評(píng)分8分者16例，占40%，7分者20例，占50%，6分者4例，占10%。宮頸成熟率達(dá)100%。

2.2 引產(chǎn)效果 羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶后8～12小時(shí)出現(xiàn)規(guī)律性宮縮者6例，占15%，12～24小時(shí)出現(xiàn)規(guī)律性宮縮者26例，占65%，24～30小時(shí)出現(xiàn)規(guī)律性宮縮8例，占20%。自出現(xiàn)規(guī)律性宮縮至胎兒、胎盤(pán)全部娩出均在10小時(shí)以內(nèi)，引產(chǎn)成功率100%。

2.3 產(chǎn)后出血量及胎盤(pán)、胎膜娩出情況 陰道流血量50～150毫升。胎盤(pán)、胎膜在胎兒娩出后15分鐘內(nèi)娩出，完全流產(chǎn)36例，占90%，4例胎盤(pán)胎膜殘留，立即行清宮術(shù)，術(shù)中靜點(diǎn)縮宮素減少出血，手術(shù)順利，無(wú)軟產(chǎn)道裂傷及子宮瘢痕破裂。

2.4 不良反應(yīng) 6例口服米非司酮后出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐癥狀，1例注射依沙吖啶后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫低于38℃,均未做特殊處置。

3 討論

米非司酮主要作用于子宮內(nèi)膜或蛻膜的孕激素受體，是孕酮的競(jìng)爭(zhēng)性阻滯劑，導(dǎo)致蛻膜細(xì)胞變性壞死，血管水腫和受損。并通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體，使蛻膜中PGHD活性下降，干擾PG的分解代謝，導(dǎo)致內(nèi)源性PG升高，宮頸擴(kuò)張，導(dǎo)致流產(chǎn)[1]。中期妊娠時(shí)，米非司酮直接作用于子宮螺旋動(dòng)脈上的雌、孕激素受體，影響子宮螺旋動(dòng)脈的供血功能，使胎盤(pán)供血不足，影響了妊娠的維持[2]。依沙吖啶作為引產(chǎn)藥主要用于中期妊娠引產(chǎn)，有較強(qiáng)的直接刺激宮縮作用，其作用機(jī)制是綜合性的。它可使蛻膜細(xì)胞變性壞死，溶酶體崩解，釋放磷脂酶，促使花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，從而引起子宮收縮，導(dǎo)致流產(chǎn)，成功率95%左右[3]。米非司酮聯(lián)合依沙吖啶用于中期妊娠引產(chǎn)，可有效促進(jìn)宮頸成熟，明顯縮短引產(chǎn)和總產(chǎn)程時(shí)間，降低宮縮痛的程度，有效減少胎盤(pán)、蛻膜殘留，降低清宮率，減少了引產(chǎn)孕婦的痛苦和住院時(shí)間，是一種較好的中期妊娠引產(chǎn)方法[4]。瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)有發(fā)生子宮裂傷的危險(xiǎn)，因此，瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)促宮頸成熟至關(guān)重要，本組引產(chǎn)成功率100%，無(wú)子宮瘢痕破裂和宮頸裂傷并發(fā)癥發(fā)生。操作過(guò)程中要注意:(1)詳細(xì)詢問(wèn)病史，剖宮產(chǎn)術(shù)后時(shí)間過(guò)短者(＜1年)慎用；(2)用藥前行B超檢查，確定孕周，并評(píng)價(jià)原切口愈合情況，應(yīng)用米非司酮配伍依沙吖啶終止瘢痕子宮中期妊娠必須是切口愈合良好；(3)用藥后要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，宮縮過(guò)強(qiáng)時(shí)立即給予度冷丁、硫酸鎂、舒喘靈等宮縮抑制藥物，以免宮縮過(guò)強(qiáng)導(dǎo)致子宮瘢痕破裂或軟產(chǎn)道裂傷。

[1]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

[2]羅曉青,王自能,葉濤.米非司酮對(duì)胎盤(pán)激素的影響.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(5):254.

[3]王少華,王霞.婦產(chǎn)科合理用藥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

[4]莫培霞.米非司酮聯(lián)合依沙吖啶終止中期妊娠105例臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(9):568.