安洪澤 何小明

1 臨床資料

張某，女，65歲。2009年03月23日主因胸背痛3h入院。3h前因母親去世痛哭，突然出現(xiàn)胸悶、胸痛(牽及肩背部)、伴汗出、惡心、嘔吐，請村醫(yī)測BP220/110mmHg，囑其含速效救心丸10粒，癥狀無緩解，遂來我院求醫(yī)。既往高血壓病史10年，心臟病病史5年。入院查體：T：37.0℃，P：95次/min，R：22次/min，左上肢BP：210/100mmHg，右上肢BP：160/90mmHg。神清，表情痛苦。全身淺表淋巴結(jié)不腫大。雙肺呼吸音清。心率95次/min，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾無腫大。雙下肢輕度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。實驗室檢查：(1)血常規(guī)WBC13.1×109/L，N77.30%，L15.20%。(2)尿、便常規(guī)正常。(3)電解質(zhì)：K+4.30mmol/L，Na+143.00mmol/L，Cl99.80mmol/L，GS5.60mmol/L。(4) 血脂、肝功能、腎功能均正常。(5)心肌酶譜:CK98.00u/L ，CK-MB2.00u/L，LDH109.00u/L，а-HBD107.00u/L，GOT25.00u/L。心電圖示ST-T輕度異常改變。胸部CT示：兩側(cè)胸膜肥厚，粘連鈣化。頭顱CT未見異常。心臟彩超提示可見主動脈根部擴大。診斷：主動脈夾層。給予降壓、鎮(zhèn)靜、止痛等治療后，患者背痛癥狀稍緩解。入院18h后出現(xiàn)尿潴留并伴頸項疼痛，查T3～5椎體壓痛、叩擊痛，淺感覺正常，肢體肌力肌張力正常，未引出病理征。外院查脊髓MRI示：T4～5椎體水平椎管內(nèi)髓外硬膜下脊髓右側(cè)異常信號。診斷為髓外硬膜下血腫。家屬拒絕手術(shù)治療，給予止血劑、脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑及活血化瘀中藥治療，臥床靜養(yǎng)30d，癥狀消除后出院。

2 誤診原因

2.1 對脊髓硬膜下出血認識不足，查體不仔細，該病初診醫(yī)師未發(fā)現(xiàn)脊柱叩擊痛，且過分相信心臟超聲檢查結(jié)果從而導(dǎo)致臨床誤診。

2.2 患者有高血壓及心臟病史，以劇烈胸背痛為首發(fā)癥狀，兩上肢血壓差數(shù)明顯，所以先入為主診斷為主動脈夾層。

2.3 脊髓壓迫征不明顯，心血管癥狀比較重也是誤診的重要原因?；颊邿o肢體癱瘓，排便障礙出現(xiàn)晚，體格檢查無感覺異常平面等，可能與出血緩慢有關(guān)。

3 體會

脊髓硬膜下出血發(fā)病率極低，常見的發(fā)病原因：脊髓血管畸形、劇烈運動及情緒激動，有報道因過度性交引起脊髓出血[1]。本例為過度悲傷痛哭所致，值得關(guān)注。其機制為：當(dāng)腹壓增高超過了脊髓畸形血管壁耐受力，致使畸形血管突然破裂，形成胸椎管內(nèi)髓外血腫[2]。但脊髓表面血管破裂出血也可出現(xiàn)背痛，而無脊髓受壓表現(xiàn)[3]。所以本例未考慮到脊髓病變。

本例提示:醫(yī)師在臨床實踐中應(yīng)詳細全面進行體格檢查，開闊診斷思路，密切觀察患者病情變化。如遇急性中重度胸背痛或頸背痛患者應(yīng)考慮到本病，積極進行脊髓核磁共振成像(MRI)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等檢查，以便明確診斷，及時治療。

[1]陳玲,湯博平.急性脊髓出血的診治[J].新醫(yī)學(xué),1993,24(7):372.

[2]李偉,孫明舉,張曄.急性自發(fā)性椎管內(nèi)硬膜外血腫1例[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,2004,25(3):282.

[3]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.