伍冬梅

人民醫(yī)院門診部，可以說是醫(yī)院對外服務(wù)的窗口，門診藥房對中西藥品的管理水平，是醫(yī)院整體管理能力的直接體現(xiàn)，也是向醫(yī)生和患者共同負(fù)責(zé)的紐帶，如果管理不好，直接影響醫(yī)療質(zhì)量和患者的用藥療效，因此，要把好藥品有效期關(guān)，避免患者退藥現(xiàn)象的發(fā)生，不斷提升患者滿意度，提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是每個藥師的神圣職責(zé)。

1 認(rèn)真學(xué)習(xí)新修訂的《藥品管理法》，嚴(yán)把中西藥品過期失效關(guān)。

門診部的西藥主要是一些口服藥和靜脈輸液藥，為繼承和弘揚中醫(yī)藥的優(yōu)勢與特色，來自國內(nèi)外的中成藥在門診藥房占有一定位置，為實行中西結(jié)合，辯證施治服務(wù)于社區(qū)城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村合作醫(yī)療患者。

醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，加強藥品有效期管理勢在必行，應(yīng)該確保新修訂的《藥品管理法》的貫徹實施[1]，避免過期失效藥品對人民生命健康造成不良后果和經(jīng)濟損失及精神負(fù)擔(dān)，確保人民的用藥安全。

1.1 掌握中西藥品的批號對藥品的保管具有特殊意義 其一，藥技師可以直接識別中西藥品的生產(chǎn)日期，辨別藥品生產(chǎn)的早晚，以掌握使用的先后；其二，通過批號根據(jù)藥品的有效期可直接推算出失效期；其三，批號是代表一批中西藥品的質(zhì)量，是留樣觀察的最小單位，借以考察其質(zhì)量情況。

隨著人民物質(zhì)水平和生活質(zhì)量的不斷提高，國家對法制化建設(shè)也更加重視和完善。中西藥品作為一種特殊商品，在有效期的管理上有著嚴(yán)格的要求。對這類藥品必須嚴(yán)格遵守其特定的貯藏條件，又要在規(guī)定的期限內(nèi)使用，才能保證中西藥的有效性和安全性，兩者不可忽視。

1.2 藥品的有效期 藥品的有效期是指藥品在規(guī)定的儲藏條件下能保證其質(zhì)量的期限。它是直接反映穩(wěn)定藥品的內(nèi)在質(zhì)量的一個重要指標(biāo)。一般藥品在正常的儲藏條件下能較長期的保持有效期，但是某些藥品如抗生素、生物制品、某些化學(xué)藥品和放射性藥品等，即使在正常的儲藏條件下，其效價(或含量)會逐漸下降，甚至?xí)黾佣拘?，以致無法使用。因此，為保證這部分藥品的質(zhì)量，保證用藥安全，常根據(jù)其穩(wěn)定性試驗和留樣觀察，預(yù)測和掌握其效價(或含量)下降至不合格的同時，規(guī)定藥品在一定儲藏條件時間的有效使用時限，這就是藥品的有效期。

1.3 有效期藥品的管理辦法 (1)根據(jù)市場需求和臨床需要合理編制采購計劃，遵循“少進勤進”的原則，盡量縮短藥品周轉(zhuǎn)期，以免積壓或缺貨。門診部根據(jù)臨床用藥習(xí)慣，?？扑幍牟少徚枯^大，而普藥品種采購極少，量也控制在很少，且進貨后需時常注意批號與有效期，避免因長期不用而失效。(2)驗收時檢查效期，與原剩余藥品效期比較，近效期者放外側(cè)，做到近期先用，先產(chǎn)先用。(3)建立中西藥品有效期的專項自查制度，及時發(fā)現(xiàn)和掌握情況，一般在到期前三個半月及時上報，以便及時采取措施，或退回公司，或由公司分流到其他單位，盡量減少過期的可能性以及由此而造成的浪費。對于已出庫的藥品，首先看是否能夠在住院藥房和門診藥房間進行協(xié)調(diào)，然后再考慮退回庫房，與公司協(xié)調(diào)也應(yīng)在失效前三個半月內(nèi)及時處理。

2 面對門診藥房退回中西藥品的現(xiàn)象，提出相應(yīng)改進措施，提高服務(wù)質(zhì)量。

近幾年來，患者和親屬退回中西藥品在門診部時有發(fā)生，目前退藥已成為藥事管理一個不可回避的工作，需要我們認(rèn)真研究與探討，分析退藥原因、引發(fā)的問題，并做出相應(yīng)對策，以滿足廣大患者的要求。

2.1 門診部退藥的原因主要表現(xiàn)在以下六個方面

2.1.1 中西藥品不良反應(yīng)是退藥最常見的原因，主要有過敏，一些不做皮試的藥品，如喹諾酮類注射劑，在使用過程中也會發(fā)生過敏反應(yīng)；還有患者有青霉素過敏史，醫(yī)生開具頭孢菌素時未與患者說明，而導(dǎo)致退藥。

2.1.2 一些口服藥物服用以后出現(xiàn)頭痛、惡心、皮疹、胃腸道反應(yīng)等。如高血壓患者用的“利煥一硝苯地平緩釋片”的不良反應(yīng)有偶爾出現(xiàn)麻疹、騷癢、惡心、便秘、頭痛、食欲不振等癥。藥盒上寫著“對心絞痛、高血壓口服一次有效持續(xù)12小時”，實際上有患者反映有效持續(xù)6小時都不到。

2.1.3 患者病情變化而住院或轉(zhuǎn)院時，由于用藥改變而要求退藥；還有患者反映頻繁更換醫(yī)生，前后醫(yī)生用藥不同時便要求退前面醫(yī)生開具的藥物，只用后面醫(yī)生的藥。

2.1.4 醫(yī)生問診不仔細(xì)，所開具藥物對患者有禁忌。如:“達(dá)立通顆?！敝谐伤幉涣挤磻?yīng):“個別患者服藥后可能出現(xiàn)腹痛”；尤其禁忌白酒、辣椒等不加以說明，導(dǎo)致胃病患者心有余悸。糖尿病患者開具含糖制劑等造成退藥。

2.1.5 電腦收費及藥房發(fā)藥偶爾出現(xiàn)差錯也是退藥的原因。

2.1.6 醫(yī)院藥價高于藥店，有些患者配藥以后，特別是中老年和慢性病患者主動帶著醫(yī)生開具的藥品到藥店與相同的中成藥和口服西藥相比較，發(fā)現(xiàn)比藥店貴時便到門診部要求退藥等。

2.2 退回中成藥和西藥片劑、膠囊的改進辦法

2.2.1 組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，明確工作職責(zé)，對醫(yī)生、藥房、劃價的在退藥中的責(zé)任及處罰措施，規(guī)定哪些藥品可退，哪些藥品不能退，規(guī)定退藥時效，特殊情況的處理等。

2.2.2 加強醫(yī)患溝通，西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)“望、聞、問、切”的診斷方法[2]，把問題解決在源頭。

2.2.3 醫(yī)生給病人開藥時，要把好處方關(guān)，仔細(xì)詢問病史、用藥史，對患者病情明確診斷，用藥要按安全、有效、合理、經(jīng)濟的原則用藥。

2.2.4 仿效中醫(yī)四診，即:望、聞、問、切，是中醫(yī)四種診察疾病的方法。人體是有機的整體，局部病變可影響全身，全身病變也可反映在局部。從診察疾病反映在各方面的客觀癥狀、體征，可以幫助了解疾病的原因、性質(zhì)、部位，為辯證施治提供依據(jù)[2]。四診之間是相互聯(lián)系的，必須把望、聞、問、切有機地結(jié)合起來，才能全面的系統(tǒng)地了解病情，做出正確判斷。

在提高門診醫(yī)療質(zhì)量，通過退藥現(xiàn)象整改提高對患者的診斷率，準(zhǔn)確率和對癥下藥率方面，實行了診斷中西結(jié)合，門診西醫(yī)特別在“問”字上下功夫，從而大大降低患者的退藥率，讓醫(yī)患同心。

問診是健康管理醫(yī)師對病人或其家屬、親友進行有目的的詢問病情的方法[2]。有關(guān)疾病的很多情況，如病人的自覺癥狀、起病過程治療經(jīng)過、生活起居、平素體質(zhì)及既往病史、家族病史等，只有通過問診才能了解，所以問診是健康評估的重要一環(huán)。

2.2.5 問癥狀包括以下內(nèi)容

問寒熱:惡寒、發(fā)熱常是某些疾病的主要表現(xiàn)，注意有無惡寒、發(fā)熱，時間、發(fā)作特點和惡寒發(fā)熱的關(guān)系及輕重。

問汗:注意有汗、無汗和出汗時間、發(fā)汗部位、食欲食量、喜冷喜熱，以及口中異常味覺及氣味等。

問二便:包括問大小便兩方面。問大便主要問排便次數(shù)、時間、糞便性狀及伴隨癥狀；問小便主要問小便色、量、次數(shù)和伴隨癥狀。

問疼痛及不適:注意詢問頭、身、胸、腹、少腹、腰關(guān)節(jié)等不同部位的疼痛和不適，可反應(yīng)不同臟器的病變。此外，還包括詢問疼痛性質(zhì)與程度，以及注意疼痛與其他癥狀的關(guān)系。

問耳目:詢問聽覺與視覺的改變。

問睡眠:詢問睡眠多少、深淺及伴隨癥狀。

問婦女的經(jīng)帶胎產(chǎn):詢問月經(jīng)初期年齡、停經(jīng)年齡及周期。月經(jīng)的量、質(zhì)、色澤及行經(jīng)的天數(shù)，月經(jīng)時伴有癥狀。已婚婦女詢問胎產(chǎn)情況，末次月經(jīng)日期。

2.2.6 情況明，診斷清，下藥準(zhǔn)，盡量避免用藥不當(dāng)，退藥頻繁的現(xiàn)象。門診醫(yī)生在問字上作文章，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和精神壓力。

一問患者來醫(yī)院前服過什么藥？有的患者病急亂投醫(yī)，今天去這家醫(yī)院，明天又跑哪家醫(yī)院，經(jīng)常出現(xiàn)重復(fù)開藥或者“換湯不換藥”的藥海戰(zhàn)役，弄得病人無所失從，只好找藥房退藥。由于摸清患者家中藏藥的底細(xì)后，再根據(jù)病情該加則加，該減則減，患者十分滿意。

二問患者對哪些藥物有過敏反應(yīng)或不適宜本身病患的藥物？門診醫(yī)生認(rèn)真閱讀藥品說明書，根據(jù)藥品的“成份”、“性狀”、“功能主治”、“用法用量”和“不良反應(yīng)”有的放矢，量病、量情、量適應(yīng)癥處方，藥師按處方發(fā)藥，醫(yī)生依據(jù)臨床用藥觀察效果和副反應(yīng)。與藥師互通情報，藥師在發(fā)藥時向患者及家屬對過多的不良反應(yīng)加以說明和解釋，讓患者用藥放心。同時對患者不適宜用的藥及時更換，做好用藥指導(dǎo)工作，不讓患者帶著疑問走出門診部。

三問患者和親屬用藥前有哪些不明確的地方，做到有問必答。

四是登記跟蹤觀察，隨訪患者病情和用藥的療效，做到有錯必糾，無效退藥。藥師要把好藥品質(zhì)量關(guān)，用藥要按安全、有效、合理、經(jīng)濟的原則，使用貴重藥品時要告知患者。

五是制定退藥管理辦法，完善退藥程序，藥房指定咨詢窗口負(fù)責(zé)退藥，加強藥品咨詢服務(wù)。對確實需要退的藥品必須按規(guī)定仔細(xì)核對，以保證患者用藥安全和患者利益不受損害，把門診藥房中西藥品差錯率降到零點為止。

[1]呂瑞凰,張聘.淺談藥品有效期管理[J].中醫(yī)藥管理雜志,2008,16(4):284.

[2]陳方才,朱漢榮,牛麗莉,等.健康管理師手冊[M].第1版.武漢:武漢出版社,2007:230,233.