余偉民 韓業(yè)紅

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(1aparoscopiccholecystectomy，LC)已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，膽漏是LC常見的并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)，會給患者帶來嚴(yán)重的危害，甚至危及生命。因此，預(yù)防LC術(shù)后膽漏的發(fā)生以及早期診斷尤為重要?，F(xiàn)將我院2001年10月～2008年7月收治的9例LC術(shù)后膽漏患者診斷、治療結(jié)果進(jìn)行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組6例中男2例，女4例；年齡33～76歲，中位年齡54歲；其中急性結(jié)石性膽囊炎3例，慢性結(jié)石性膽囊炎2例，膽囊息肉1例。本組均經(jīng)B超、CT檢查(其中3例經(jīng)手術(shù)探查)證實，6例中副肝管損傷2例、迷走膽管損傷2例、2例為膽囊管鈦夾夾閉不全致膽漏，術(shù)后膽漏的時間1～4d。

1.2 治療方法

2例迷走膽管損傷和2例副肝管損傷患者腹腔引流管引流量24h均在100m L以下，行保守治療，保持腹腔引流管通暢引流。2例膽囊管鈦夾脫落者行開腹探查、殘端結(jié)扎及腹腔引流術(shù)。

2 結(jié)果

4例行保守治療者于術(shù)后5d膽漏突然停止，術(shù)后8d后拔管痊愈。全部患者均治愈出院，隨訪無并發(fā)癥。

3 討論

膽漏是L C最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為1.3%～2.7%，明顯高于開腹膽囊切除術(shù)(0.3%～0.5%)，且由于LC的膽漏發(fā)生常常不能及時發(fā)現(xiàn)，常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，即使發(fā)現(xiàn)后也需再次手術(shù)。雖然LC已被公認(rèn)有很多優(yōu)點，但如果能將LC術(shù)后膽漏降低到最低程度和對其發(fā)生后予以正確的處理，將更能顯示出LC的優(yōu)越性。肝外膽管損傷、副肝管損傷、膽囊管殘端漏、迷走膽管損傷和膽囊床毛細(xì)膽管滲漏等，均是LC后膽漏的常見原因[2]。

副肝管主要位于C a lo t三角，占8 5%。其外徑為1.48～3.3mm。副肝管匯入肝外膽道有四種類型：①匯入肝總管，占38.46%。②匯入右肝管，占30.77%。③與膽囊管同時匯入膽總管，占15.38%。④匯入膽囊或膽囊管，占15.38%。多數(shù)副肝管與其Calot三角關(guān)系密切。第一、二、三類型的副肝管術(shù)中都能通過腹腔鏡的放大作用容易發(fā)現(xiàn)，可避免損傷。第四類型的副肝管如果被切斷，未被及時發(fā)現(xiàn)就會造成膽汁性腹炎，所以術(shù)者術(shù)中必須警惕副肝管的存在。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有被切除的管道，應(yīng)觀察有無膽汁流出，常規(guī)用白色干紗布填塞于膽囊床，并觀察有無黃染[3]，本組術(shù)中損傷副肝管2例，造成膽汁性腹膜炎，經(jīng)充分引流治愈。我們認(rèn)為預(yù)防副肝管損傷的關(guān)鍵是緊靠膽囊鈍性解剖Calot三角，不易鈍性推開的索狀組織應(yīng)在遠(yuǎn)離肝外膽管或緊靠膽囊壁處用鈦夾夾閉，可避免或減少部分副肝管損傷所致的膽漏。

迷走膽管又稱為Luschka管，其在第一肝門以外見于肝實質(zhì)表面或肝外的迷走膽管，常位于膽囊床及左三角韌帶內(nèi)，無伴行的動靜脈，廣義上迷走膽管也包括副肝管。迷走膽管的臨床意義在于：①膽總管有阻塞史，形成自發(fā)性或膽汁性腹膜炎。②食管手術(shù)時損傷左三角韌帶可出現(xiàn)膽汁性腹膜炎。③腹腔鏡膽囊切除術(shù)未處理膽囊床時會出現(xiàn)膽漏，形成膽汁性腹膜炎。臨床發(fā)現(xiàn)迷走膽管的損傷發(fā)生率并不高。對于迷走膽管要清楚地認(rèn)識它發(fā)生的位置，腹腔鏡膽囊切除術(shù)時膽囊床要燒灼或縫扎。術(shù)中要高度警惕迷走膽管的存在，用潔白的紗布覆蓋膽囊床剝離面，仔細(xì)檢查有無點狀的膽汁浸染有助于發(fā)現(xiàn)迷走膽管的損傷部位，只要可靠地結(jié)扎迷走膽管，一般預(yù)后良好。手術(shù)時腹腔盡可能置管引流，保持引流通暢。術(shù)后發(fā)現(xiàn)即使出現(xiàn)膽漏，經(jīng)有效體外引流也能自行愈合。

膽囊管殘端漏是由于殘端鈦夾鉗閉不緊、不全、松脫，以及殘端組織壞死所致。①膽囊管較粗(直徑0.4cm以上)，一般的鈦夾很可能出現(xiàn)鉗夾不全，應(yīng)用大號鈦夾，或者2枚鈦夾交叉鉗閉，此外必須注意有些膽囊管增粗是由于膽總管下端的阻塞(結(jié)石、腫瘤、乳頭病變)或膽囊管未骨骼化引起。②膽囊管短(長度1.0cm)，處理要點：沿膽囊頸部膽囊壁分離出膽囊管上鈦夾，遠(yuǎn)端不上鈦夾，在壺腹部用剪刀剪斷，甚至可留下一部分膽囊壺腹壁。③膽囊管組織壞死，多是大量鈍性分離，在切斷膽囊管時，常規(guī)用剪刀而不用電刀。膽囊管較粗超過0.5cm，如果無大號鈦夾鉗，上下交叉鉗閉效果差而導(dǎo)致膽漏，應(yīng)該用大號鈦夾或4號絲線套扎2次效果確切。

[1]Yamashita Y,Takada T,Kawarada Y,et al.Surgical treatment of patients with acute choleeystitis:Tokyo Guidelines[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2007,14(1):91-97．

[2]姚英民,劉青光,于良,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中并發(fā)癥分析[J].肝膽外科雜志,2001,9(5):363-364.

[3]高卉,李軍,王芳元.膽囊切除術(shù)中副肝管損傷的防治體會[J].臨床外科雜志,2007,15(5):358-359.