王勁

隨著人口老齡化及影像診斷技術(shù)的飛速發(fā)展，退變性腰椎管狹窄癥發(fā)病率明顯升高，成為老年人腿痛的重要原因，也是腰椎手術(shù)的常見(jiàn)病相當(dāng)一部分具有手術(shù)適應(yīng)證的老年患者因生理機(jī)能減退、伴發(fā)疾病多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大而放棄手術(shù)。但在保守治療無(wú)效的情況下，越來(lái)越多的脊柱外科醫(yī)生對(duì)退行性腰椎管狹窄癥患者選擇了手術(shù)治療。我院2005年12月～2008年12月對(duì)60歲以上退行性腰椎管狹窄癥28例患者進(jìn)行了減壓手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共28例，其中男16例，女12例；年齡60～82歲，平均68歲；病史1～22年，平均6.5年。所有患者均有不同程度的腰痛和神經(jīng)源性間歇性跛行，21例患者伴下肢疼痛、麻木，3例患者訴有大、小便功能障礙，4例患者不同程度下肢肌力減弱，膝反射及跟腱反射減退或消失。18例患者并存1種內(nèi)科疾病，10例并存兩種或以上的內(nèi)科疾病。所有患者術(shù)前連續(xù)行走時(shí)間均小于15m in。

1.2 影像學(xué)檢查 均行腰椎前后位、側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位X線平片以評(píng)價(jià)腰椎的整體結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性；均行腰椎CT觀察椎管狹窄部位和程度；23例行腰椎MRI觀察椎管狹窄和椎間盤退變情況。單節(jié)段狹窄15例，合并退行性滑脫5例；多節(jié)段狹窄13例，合并退行性滑脫9例（術(shù)前動(dòng)力位X線片示椎體滑移超過(guò)4mm，和/或相鄰節(jié)段椎間隙角度相差≥15°者）。CT和MRI可見(jiàn)黃韌帶肥厚、鈣化和/或骨化，硬膜外脂肪間隙減小或消失，椎管管徑減小，硬膜囊明顯受壓。所有患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，其中嚴(yán)重骨質(zhì)疏松5例。

1.3 手術(shù)指征及手術(shù)方法 臨床確診為退行性腰椎管狹窄癥，表現(xiàn)為神經(jīng)源性間歇性跛行和/或腰痛，步行距離＜150m，影像學(xué)示黃韌帶肥厚，椎小關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚，硬膜囊明顯受壓；經(jīng)3～6個(gè)月保守治療無(wú)效。根據(jù)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)顯示狹窄范圍的符合情況，行狹窄節(jié)段的椎管減壓。術(shù)前充分考慮患者的身體狀況和骨質(zhì)疏松情況，采取不同的手術(shù)方案。

（1）單節(jié)段、多節(jié)段全椎板切除減壓術(shù)。單節(jié)段全椎板切除減壓術(shù)暴露椎板，椎板咬骨鉗咬除該椎板及相應(yīng)節(jié)段黃韌帶，如合側(cè)隱窩狹窄則向外擴(kuò)大切除椎板及側(cè)隱窩部黃韌帶，擴(kuò)大側(cè)隱窩，受限神經(jīng)根能夠在神經(jīng)根通道內(nèi)自如移動(dòng)達(dá)1cm，即達(dá)到減壓標(biāo)準(zhǔn)。全椎板切除減壓術(shù)。將狹窄節(jié)段做全椎板和黃韌帶切除，對(duì)于下關(guān)節(jié)突顯著肥大并向椎管中線內(nèi)聚者，將小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)增生肥大的部分進(jìn)行切除，但不超過(guò)整個(gè)椎小關(guān)節(jié)的30％。在進(jìn)行椎管減壓的同時(shí)，采取邊探查、邊減壓的原則。減壓后，見(jiàn)狹窄部位的硬膜囊搏動(dòng)良好，證明減壓已徹底。在徹底解除壓迫因素的前提下，盡量保持脊柱的穩(wěn)定性。本組共15例行本術(shù)式。

（2）椎板減壓融合術(shù)。椎板及小關(guān)節(jié)切除減壓充分后，同時(shí)行短節(jié)段椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定治療，融合方法采用后外側(cè)融合或椎間融合。本組共10例行本術(shù)式。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥及處理情況 所有患者手術(shù)過(guò)程平穩(wěn)，手術(shù)時(shí)間1.5～6h，術(shù)中出血200～1800m l。住院期間無(wú)圍手術(shù)期死亡，出現(xiàn)并發(fā)癥和各系統(tǒng)癥狀共10例次，其中3例次患者出現(xiàn)硬脊膜撕裂、腦脊液漏，手術(shù)中緊密縫合硬脊膜、深筋膜，術(shù)后予患者傷口加壓包扎、抑制腦脊液分泌藥物治療后治愈，未發(fā)生硬膜感染；3例次患者住院期間出現(xiàn)心慌、胸悶、心律失常癥狀，對(duì)癥處理后緩解，住院期間未發(fā)生心梗、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥2例次患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染，2例出現(xiàn)泌尿系感染予靜脈抗生素及協(xié)助排痰等治療后治愈；所有患者未出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 手術(shù)療效 所有患者術(shù)后隨訪2～5年，平均2.5年隨訪時(shí)患者神經(jīng)性跛行均有不同程度緩解Osw estry功能障礙指數(shù)（ODI）[1]由術(shù)前術(shù)前（78.3±6.5）分改善至（24.1±4.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），95％患者自訴生活質(zhì)量明顯提高。

3 討論

3.1 診斷 雖然，退變性腰椎管狹窄癥（DLSS）可表現(xiàn)為典型的腰腿痛和間歇性跛行，但仍有不少患者無(wú)法以統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確立診斷。DLSS可表現(xiàn)為中央椎管狹窄，亦可表現(xiàn)為側(cè)隱窩或椎間孔狹窄。有人以單神經(jīng)根受壓為主，有人卻累及多節(jié)段多神經(jīng)根。癥狀輕者僅有下肢感覺(jué)異常，重者可喪失行走能力。傳統(tǒng)的腰椎管狹窄癥在解剖基礎(chǔ)上被劃分為中央椎管狹窄和側(cè)方狹窄（包括側(cè)隱窩和椎間孔），而Lee等又將神經(jīng)根出硬膜囊至出椎間孔一段細(xì)分為入口區(qū)、中間區(qū)和出口區(qū)，在神經(jīng)組織行程中，任何骨性或軟組織壓迫均可致腰椎管狹窄。因此上述病理因素表現(xiàn)出臨床癥狀的多樣性。學(xué)者發(fā)現(xiàn)：不少患者影像學(xué)顯示出椎管狹窄，卻無(wú)狹窄癥的臨床表現(xiàn)。診斷必須依靠癥狀、體征和相應(yīng)的影像學(xué)改變等三方面統(tǒng)一，缺一不可。診斷中央椎管狹窄，必須有馬尾神經(jīng)受損的癥狀和體征及影像學(xué)改變的支持，診斷側(cè)隱窩狹窄應(yīng)該有神經(jīng)根損害的表現(xiàn)及相應(yīng)的影像學(xué)依據(jù)[1]。因此，DLSS不應(yīng)只是籠統(tǒng)的概念，只有正確的定性、定位診斷，明確受壓的神經(jīng)組織和致壓部位，才能為手術(shù)治療提供指導(dǎo)。

3.2 手術(shù)方式的選擇 腰椎管狹窄的病因是狹窄導(dǎo)致神經(jīng)根受壓，故手術(shù)成功的關(guān)鍵是充分減壓。但后路全椎板切除破壞了腰椎后柱的穩(wěn)定性，可導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)，因此臨床醫(yī)生并不主張大范圍的減壓的手術(shù)方法。手術(shù)要求定位準(zhǔn)確、充分減壓及有限化減壓，以達(dá)到徹底解除神經(jīng)受壓的同時(shí)維持腰椎穩(wěn)定性的目的。對(duì)于減壓后是否同時(shí)行融合及內(nèi)固定手術(shù)目前看法不一。在選擇腰椎管狹窄癥手術(shù)術(shù)式時(shí)，應(yīng)考慮腰椎管狹窄的壓迫因素（骨性狹窄或軟組織增生肥厚）、類型（中央椎管或側(cè)隱窩）、范圍（一個(gè)或多個(gè)節(jié)段）、程度及患者全身情況。年齡偏輕者，全椎板切除應(yīng)慎重；年齡較大，指征可適當(dāng)放寬。全椎板切除、直視下徹底松解神經(jīng)根一度作為DLSS標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但眾多隨訪結(jié)果顯示醫(yī)源性不穩(wěn)、滑脫、一系列旨在神經(jīng)減壓的同時(shí)盡量保留后柱骨性和韌帶結(jié)構(gòu)的術(shù)式逐漸受到青睞，如選擇性開(kāi)窗減壓術(shù)，部分椎板切除術(shù)，交叉半椎板切除術(shù)，椎板成形術(shù)等，近期療效滿意，遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果仍缺乏。筆者認(rèn)為：術(shù)前通過(guò)完整的病史，詳細(xì)的體檢和相應(yīng)的影像學(xué)改變明確神經(jīng)致壓部位及受累節(jié)段，術(shù)中仔細(xì)操作徹底松懈神經(jīng)根是完成選擇性減壓術(shù)的關(guān)鍵所在。

3.3 手術(shù)療效及影響因素 雖然手術(shù)效果已獲得肯定，但仍有一部分患者術(shù)后療效不佳。椎板切除減壓治療腰椎管狹窄癥，影響手術(shù)療效不佳的因素往往與腰椎管狹窄癥并存的疾病有關(guān)，像心臟病、糖尿病、慢性肺疾患、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或滑囊炎等。老年人在圍手術(shù)期易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，可造成患者基礎(chǔ)免疫力下降，容易出現(xiàn)傷口感染、傷口愈合不良、肺部感染、泌尿系感染、胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥。本組發(fā)生并發(fā)癥10例次。因此，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況不佳的患者應(yīng)積極進(jìn)行術(shù)前及手術(shù)期間的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。老年人常并存1種或1種以上的內(nèi)科疾病，圍手術(shù)期內(nèi)易出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，術(shù)前應(yīng)聯(lián)合內(nèi)科診治共存疾病，本組28例患者18例患者并存1種內(nèi)科疾病，10例并存兩種或以上的內(nèi)科疾病。因此手術(shù)前聯(lián)合內(nèi)科診治并存的內(nèi)科疾病是很有必要的。

總之，由于老年退行性腰椎管狹窄癥患者共存較多的其它器官和系統(tǒng)疾病，各個(gè)臟器對(duì)于手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)較差，手術(shù)有較大的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)老年退行性腰椎管狹窄癥需手術(shù)治療的患者，在嚴(yán)格做好術(shù)前準(zhǔn)備，正確進(jìn)行圍手術(shù)處理的基礎(chǔ)上根據(jù)椎管狹窄部位，行減壓手術(shù)（融合或非融合技術(shù)），可以提高老年人的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

[1]鄭光新,趙曉鷗,劉廣林,等.Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)定腰痛患者的可信性[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2002,12（1）：13-15.

[2]劉汝落.腰椎管狹窄癥[J].中國(guó)矯形外科雜志,2004,19：1514-1516.