周利華 伍智恒

（1.華南師范大學南海校區(qū)法政系,廣東 佛山 528225;2.中國工商銀行廣州分行,廣東 廣州 510000）

廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀分析及發(fā)展對策

周利華1伍智恒2

（1.華南師范大學南海校區(qū)法政系,廣東 佛山 528225;2.中國工商銀行廣州分行,廣東 廣州 510000）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為社區(qū)建設(shè)的重要組成部分,體現(xiàn)著政府保障基本醫(yī)療服務(wù)政策的社會公益性,是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的迫切要求。在當前新的醫(yī)療改革背景下,廣州政府如何更好地促進社區(qū)衛(wèi)生的發(fā)展服務(wù)于群眾,解決“看病難、看病貴”問題,勢必成為人們關(guān)注的焦點。文中結(jié)合新醫(yī)改政策及廣州社區(qū)醫(yī)療現(xiàn)狀調(diào)查的數(shù)據(jù),從理論的層面分析廣州政府發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策以及在實施過程中表現(xiàn)出的實際效果,分析影響其未來發(fā)展的積極和消極的因素,從而進一步提出促進廣州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的對策建議。

廣州市;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù);收支兩條線;雙診制

一、廣州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革成效

（一）服務(wù)公益性和政府主導(dǎo)性不斷增強

廣州市政府現(xiàn)行的政策是增強政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理體制、運行機制以及具體經(jīng)濟政策制定和執(zhí)行的主導(dǎo)作用,體現(xiàn)更多的公益性和公平性,逐步減少市場產(chǎn)業(yè)化競爭,實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)從追求經(jīng)濟目標向追求公益目標轉(zhuǎn)變。

廣州市政府 2007年 5月頒布的“66條惠民政策”中,明確提出要大力發(fā)展廣州社區(qū)醫(yī)療事業(yè),服務(wù)于民。2008年初制定的《廣州市發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實施意見》和配套政策,要求加強政府對社區(qū)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的補償機制和大型醫(yī)院對口幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)制度的建設(shè),啟動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品統(tǒng)一配送試點工作,對 64所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行建設(shè)和改造等。2008年 6月 1日《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》的正式啟動標志著廣州全民醫(yī)保時代來臨。保障對象由原來的城鎮(zhèn)職工擴大到包括未成年人、老人、在校學生和貧困家庭,還有正預(yù)備納入醫(yī)保的農(nóng)民工。2008年 9月 1日正式實施的《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》,在推進全民醫(yī)保、提高參保人員醫(yī)療待遇的同時對社區(qū)醫(yī)療定點機構(gòu)雙診制的推廣起到非常積極的作用。

（二）籌資政策兼顧效率,更注重公平

根據(jù)政府官方網(wǎng)站公布的數(shù)據(jù)顯示,2008年,廣州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在政府政策和 4億巨資的支持下,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)達到 200多家,覆蓋了 97%的城市街道,8000多社區(qū)醫(yī)護人員受到培訓,80萬人次參加社區(qū)健康教育講座,實現(xiàn)近萬人次的家庭病床治療、500多萬的兒童計劃免疫等等。此外,市本級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi) 95.5%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入了醫(yī)保范圍和 7種指定慢性病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷范圍,群眾到慢性門診看病,藥費由醫(yī)保統(tǒng)籌金支付 80%,比其他醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例提高了20%的優(yōu)惠。在最新的“全民醫(yī)?！闭咧С窒?醫(yī)保的范圍將不斷覆蓋社區(qū)醫(yī)院,將有更多的慢性病種類和符合社區(qū)的服務(wù)項目會被納入醫(yī)保,有效減輕患者醫(yī)療費用的負擔,全面提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的宏觀效率和公平性。

（三）“收支兩條線”和“藥物零差價”試點實施,供方效率提高

廣州政府在近三年已經(jīng)對有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實行“收支兩條線”管理試點,社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)人員經(jīng)費、公用經(jīng)費、業(yè)務(wù)經(jīng)費、房屋及設(shè)備修購等經(jīng)費納入支出預(yù)算,由財政撥付;業(yè)務(wù)收入及其他收入全部上繳財政專戶,切斷了“社區(qū)醫(yī)院”收入的利益鏈條,打破了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制,令社區(qū)醫(yī)院回歸公益性,改變現(xiàn)在以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。［1］特別在全民醫(yī)保逐漸推廣的今天,政府對社區(qū)醫(yī)院加大投入,保證人員經(jīng)費,免除社區(qū)工作人員的后顧之憂。醫(yī)護人員無須再以臨床創(chuàng)收作為工作指標,可全力投入社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù),開展社區(qū)常見病、多發(fā)病的防治工作,最終提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給效率。

“藥物零差價”就是藥品進價與賣給患者的藥價相等,意味著政府將通過行政干預(yù),委托所屬的藥品企業(yè),以較低的價格向試點的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心供貨,不附加額外的商業(yè)利潤,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也不會按照“醫(yī)療機構(gòu)對藥品加成 15%”的做法來給藥品提價,其藥價明顯低于其他醫(yī)療機構(gòu)的價格。

（四）現(xiàn)實情況和群眾滿意度表現(xiàn)良好

各項新政策不斷出臺,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)變得更加經(jīng)濟、方便、安全和人性化。筆者曾隨機調(diào)查越秀區(qū) 4所服務(wù)中心、海珠區(qū)3所服務(wù)中心和荔灣區(qū) 3所服務(wù)中心。作為廣州的三大老城區(qū),居住著廣州大部分居民,人口密度大,老年化程度高,是慢性病和流行病多發(fā)的地區(qū)。在街道和居委會的幫助下,筆者采用問卷、訪談法對年齡 14歲及以上的當?shù)爻Ｗ【用襁M行隨機調(diào)查。在調(diào)查詢問的群眾中,僅 3.5%的人表示不知道附近有社區(qū)醫(yī)院;患感冒等小病時愿意到社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就診的人數(shù)比例有 71.4%。在 301份接受過社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的有效問卷中,群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的總體滿意度有 49.9%,認為一般和不滿意的分別占 34.6%和 15.6%,群眾對衛(wèi)生服務(wù)中心的評價大多數(shù)持積極態(tài)度。

二、廣州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的問題分析

（一）市場商業(yè)因素仍然存在,公平性有待進一步提高

根據(jù)中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟屬性,其內(nèi)容大致可分為社區(qū)公共衛(wèi)生和社區(qū)醫(yī)療,兩者雖由同一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供,但卻有著不同的經(jīng)濟學屬性［2］。屬于公共產(chǎn)品范疇的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)包括傳染病防治、婦幼保健、健康教育等,具有很強的正外部經(jīng)濟性、供給上的非排他性和消費上的非競爭性。而社區(qū)醫(yī)療主要包括基本醫(yī)療服務(wù)、家庭病床和家庭護理、康復(fù)治療等。

在過去市場商業(yè)化中,社區(qū)醫(yī)療像其他醫(yī)療服務(wù)一樣,由準公共產(chǎn)品變成了私人消費品。雖然社區(qū)醫(yī)療以私人產(chǎn)品的形式提供,但由于存在醫(yī)療供給方誘發(fā)醫(yī)療需求、醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域明顯的價格機制缺陷、醫(yī)院間的醫(yī)療裝備競賽、嚴重的供求信息不對稱和謀取最大利益的道德風險,使社區(qū)醫(yī)療出現(xiàn)嚴重的市場失靈。因此,依賴于競爭性的市場機制在嚴重市場失靈的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中是難以發(fā)揮有效作用的;過度的市場化只會增加醫(yī)療服務(wù)更多的不公平和低效率,更不可能達到資源配置的帕累托最優(yōu)［3］。

（二）部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍然效率低下和資源配置不合理

一般來說,醫(yī)療服務(wù)的效率包括微觀效率和宏觀效率［4］。微觀效率指的是機構(gòu)的技術(shù)效率和經(jīng)濟效率;宏觀效率指的是社會效率和配置效率。由于自身雙重的經(jīng)濟屬性,許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)出現(xiàn)微觀效率和宏觀效率對立的情況。一般而言,現(xiàn)在市場上部分社區(qū)醫(yī)院不愿意主動提供諸如公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防和婦幼保健等公共產(chǎn)品,出現(xiàn)輕預(yù)防、重醫(yī)療、輕常見病、重大病的現(xiàn)象。

社區(qū)衛(wèi)生資源的配置低效。在縱向方面,社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)面對的群眾最多,但其所獲得的衛(wèi)生資源最少,而三級醫(yī)院仍然集中 70%-80%的衛(wèi)生資源;在橫向方面,政府對社區(qū)衛(wèi)生的投資嚴重不足,部分社區(qū)醫(yī)院被迫陷入以藥養(yǎng)醫(yī)的境地。

（三）“收支兩條線”制度缺乏完善的績效和激勵機制

通過實行收支兩條線管理可以使醫(yī)護人員個人待遇得到保障,解除因追逐利益而過度醫(yī)療所產(chǎn)生的壓力,降低患者醫(yī)藥費用,從而緩解醫(yī)患關(guān)系;實施收支兩條線從根本上杜絕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員受經(jīng)濟利益驅(qū)動片面追求經(jīng)濟利益的傾向,使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員全心全意、無后顧之憂地為社區(qū)居民提供全方位的、基本的和適宜的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)［5］。

如果全面實行“收支兩條線”管理,形成長期的機制,將有助于提高衛(wèi)生資源分配的效率,但極有可能失掉激勵性的一面,導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)院工作人員工作的效率降低,表現(xiàn)為在新政策實行后個人收入相對減少、工作壓力增大、績效考核標準過高、調(diào)動員工積極性困難等方面。如果不正視這些問題,“收支兩條線”將會使社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)回歸到“大鍋飯”體制,違背了社會公平,員工工作積極性會受到重挫。

（四）經(jīng)濟利益、實施細則和群眾信任等問題阻礙雙診制的全面推廣

阻礙雙診制的首要原因是醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟利益驅(qū)動。從一定意義上講,實施雙診制是轉(zhuǎn)診機構(gòu)經(jīng)濟利益的分配活動。無論是大醫(yī)院還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,都很難避免經(jīng)濟利益的驅(qū)動。大醫(yī)院大都愿意與基層醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診協(xié)作關(guān)系,愿意基層多轉(zhuǎn)來病人、參與下級醫(yī)院的會診、培訓下級醫(yī)院醫(yī)生,但對于主動下轉(zhuǎn)病人這種費時費力、還有一定風險和損害自己經(jīng)濟利益的事,則態(tài)度消極［6］。

其次,實施操作細則缺乏。由于廣州政府對社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制目前并沒有具體的實施細則,重形式不重實質(zhì),例如病的大小輕重如何界定,病人轉(zhuǎn)到上一級醫(yī)院、轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院的時間和情況都缺乏明確的指引,實際操作較難。普遍存在社區(qū)醫(yī)院向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診多,大醫(yī)院流向社區(qū)醫(yī)院的則要少得多。

再次,部分群眾對社區(qū)醫(yī)院缺乏信任。由于全科醫(yī)生的培養(yǎng)、培訓、引進和挽留機制不完善,社區(qū)醫(yī)院吸引人才困難,人才流失嚴重。過去病人向大醫(yī)院集中,醫(yī)學人才也不斷流向大醫(yī)院,使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人才出現(xiàn)了斷層。雖然近幾年加強了在職培訓,廣州市已有 8000多人拿到了《廣東省全科醫(yī)學崗位培訓證書》,但是在職的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員學歷和職稱偏低,年齡偏高。

同時硬件更新不足、設(shè)備落后、用房緊張、信息系統(tǒng)建設(shè)滯后也阻礙雙診制的全面實行。目前廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的用房問題,80%沒有按要求得到落實。部分地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)用房緊缺,就診環(huán)境不好的問題很大程度上影響著社區(qū)醫(yī)院對群眾多樣全面衛(wèi)生服務(wù)的提供。［7］根據(jù)政府資料顯示,按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)用房面積應(yīng)達到 2000平方米的標準,廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅有 25.42%達標。其次,基本診療設(shè)備、輔助檢查設(shè)備和預(yù)防保健設(shè)備更新不足。廣州很多社區(qū)醫(yī)院由于電腦硬件和軟件設(shè)備更新滯后,只能象征性地為群眾做健康檔案和責任檔案;在信息系統(tǒng)建設(shè)方面,全市 200多家社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)只有 30多家擁有醫(yī)保記賬系統(tǒng)［8］,阻礙著全民醫(yī)保的實施。

三、發(fā)展廣州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建議

（一）堅持政府主導(dǎo),強化政府責任,全面提高公平和效率

1.強化政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的籌資作用

加大政府投入,是改變社區(qū)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根本辦法。廣州政府應(yīng)加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的投入,直接組織公共衛(wèi)生服務(wù)活動,在此基礎(chǔ)上應(yīng)使相關(guān)服務(wù)以免費或基本免費的方式向群眾提供,使社區(qū)醫(yī)院將不再是單純的盈利性質(zhì),而更具公益性。

2.強化政府在資源配置上的政策協(xié)調(diào)作用

從公平的角度去分析,政府在一定的社會經(jīng)濟條件下應(yīng)為群眾保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。從“人人享有基本衛(wèi)生保健”的可及性出發(fā),避免出現(xiàn)因貧富分化而使醫(yī)療服務(wù)資源向高端服務(wù)和高購買力地區(qū)過分集中的現(xiàn)象,確保群眾都能夠得到及時和便捷的醫(yī)療服務(wù),提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性。

從效率角度去分析,全面實施“收支兩條線”和“藥物零差價”政策,能解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供者誘發(fā)式需求現(xiàn)象和利用率、績效低下的惡性循環(huán)。在現(xiàn)今只能試點實施的情況下,廣州政府應(yīng)對大醫(yī)院采取抑制投資政策和盲目擴大大醫(yī)院的數(shù)量,提高醫(yī)護人員工作效率,防止人浮于事。通過全民醫(yī)保加大社區(qū)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診力度和報銷比例,引導(dǎo)病人在基層社區(qū)醫(yī)院就醫(yī),增加社區(qū)醫(yī)院的利用率和減輕三級醫(yī)院的就醫(yī)壓力。

（二）完善”收支兩條線”制度

針對政府補貼供方造成有可能導(dǎo)致對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的約束和激勵不足、社區(qū)醫(yī)院效率低下的潛在問題,政府應(yīng)完善收支兩條線的績效考核制度,提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的效率?？冃Э己艘怨残l(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量為主要參考依據(jù),建立以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、醫(yī)德醫(yī)風掛鉤、醫(yī)療事故等為參考依據(jù)的分配制度［9］,并適度向關(guān)鍵崗位、人員和全科團隊傾斜,使醫(yī)務(wù)人員的主要精力投人到醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)上。此外推行社區(qū)參與和民主監(jiān)督。街道辦事處和社區(qū)居委會作為需方代表,參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的工作溝通和監(jiān)督管理,反映居民訴求;政府衛(wèi)生主管部門把居民反應(yīng)性納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的績效考核,定期了解居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)反應(yīng)性。

（三）增加市民對社區(qū)醫(yī)院的信任度,推動雙診制全面實施

首先,完善雙診制的實施細則。受衛(wèi)生資源供給的限制,全民醫(yī)保應(yīng)定位于保常見病和多發(fā)病。對于如何鑒定“小病”、“常見病”和“多發(fā)病”,應(yīng)依據(jù)目前廣州市政府的籌資能力,結(jié)合全國范圍內(nèi)的疾病發(fā)生特點,選擇特定服務(wù)內(nèi)容,并將其具體化為特定的、可以解決大部分常見病和多發(fā)病的診療手段和基本藥品,從而基本解決一般的常見病、多發(fā)病和確診慢性病的診斷和治療問題、大病恢復(fù)期的治療問題和特定大病的保護性治療,以及急診、急救應(yīng)急處理等問題,為實行首診和轉(zhuǎn)診提供實施的依據(jù)和基礎(chǔ)［10］。

其次,加大硬件設(shè)施更新的力度。解決部分城區(qū)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)業(yè)務(wù)用房和藥品緊缺問題,為群眾提供多樣全面的衛(wèi)生服務(wù)。政府應(yīng)擴大社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的財政預(yù)算,除增加對社區(qū)醫(yī)院設(shè)備更新的投入之外,還應(yīng)加快城市信息化的發(fā)展,實現(xiàn)居民健康資料共享、“電子病歷”的使用、提供詳細的網(wǎng)絡(luò)查詢系統(tǒng)、加速醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)速度等以配合全民醫(yī)保電子記賬結(jié)算的需求。

（四）引導(dǎo)群眾樹立正確的觀念

政府不僅要在硬件上下大工夫,而且更要在群眾的意識和認識上做好宣傳工作,利用各種媒體引導(dǎo)群眾正確看待社區(qū)醫(yī)院,改變?nèi)罕姷木歪t(yī)觀念。只有改變了認識,群眾才能感受到社區(qū)衛(wèi)生價低質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)。另外,社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員也要多深入群眾,走出醫(yī)院,多和群眾打交道,了解多些,服務(wù)多些,群眾也就信任多些。

［1］王瑞學 .社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)展的問題及對策研究［J］.河北醫(yī)學,2008,（6）.

［2］張思風 .公共經(jīng)濟學［M］.西安交通出版社,2008.200.

［3］婁成武 .政府經(jīng)濟學［M］.高等教育出版社,2006.50.

［4］王俊 .公共衛(wèi)生政府的角色與選擇 ［M］.經(jīng)濟日報出版社,2007.23-27.

［5］傅家康 .社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)收支兩條線改革的實踐及思考［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2007,10（2）.

［6］韋震鳴,葉勁松 .基于經(jīng)濟學視角的公共衛(wèi)生服務(wù)與政府職能研究［J］.沿海企業(yè)與科技,2008,（6）.

［7］完善社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)解決百姓看病難看病貴問題［N］.廣州日報,2008-01-30.

［8］蔣悅飛 .醫(yī)保社區(qū)醫(yī)院或增 50家任你選 ［N］.廣州日報,2008-06-04.

［9］王光榮 .對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線管理模式的思考［J］.中國全科醫(yī)學,2008,（2）.

［10］尹呈良,于倩倩 .社區(qū)首診制推行中存在的問題及對策研究［J］.衛(wèi)生軟科學,2008,（3）.

R197.61 < class="emphasis_bold">［文章標識碼］ A［文章編號］

1671-5136（2010）01-0026-03

2010-02-18

周利華 （1973-）,女,湖北武漢人,華南師范大學南海校區(qū)法政系講師。研究方向:公共管理;

伍智恒 （1986-）,男,廣東廣州人,中國工商銀行廣州分行職員。