魏疆

三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎32例臨床體會(huì)

魏疆

目的總結(jié)急性膽囊炎患者行三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy,LC)的臨床經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧。方法回顧性分析我院2008年5月～2009年10月為32例患者行LC的臨床資料。結(jié)果31例患者中30例成功完成LC，1例因膽囊周圍炎性粘連致密，易于出血，解剖不清，合并胰腺炎，中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間42～125min,平均61min。術(shù)后住院3～9d，平均5.8d。術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論只要術(shù)中注意仔細(xì)操作，掌握技巧，三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎是安全可行的。

三孔法；膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；急性膽囊炎

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy,LC)已成為膽囊良性疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)，我院自2008年5月～2009年10月為271例膽囊結(jié)石及膽囊息肉患者行三孔法LC，其中急性結(jié)石性膽囊炎32例，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組32例患者中男11例，女21例，年齡19～58歲，平均43.7歲，病程1d～17年，發(fā)作72小時(shí)內(nèi)者27例，72小時(shí)以上者5例，術(shù)前均經(jīng)B超檢查證實(shí)為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，其中頸部嵌頓19例，伴急性胰腺炎1例，患者均有右上腹疼痛、壓痛、墨菲氏征陽性，術(shù)前均無明顯的皮膚及鞏膜黃染，25例有局限性右上腹的腹膜炎體征，7例伴有惡心、嘔吐，體溫36.8～38.2οC。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，取頭高腳低，左偏位，常規(guī)三孔法操作，閉合法建立人工氣腹，壓力維持12mmHg～14mmHg，先于臍右旁穿刺10mmTorcar置入腹腔鏡，探查腹腔，觀察膽囊狀況，了解腹腔鏡的可切除性后，再分別于劍突下，腋前線肋緣下做為穿刺點(diǎn)置入10mm及5mmTorcar,分離膽囊區(qū)于腹壁的粘連，完全顯露膽囊底后，提起膽囊底，如膽囊張力過大或壁厚水腫不易夾持時(shí)，則于膽囊底前內(nèi)用電凝鉤戳孔型內(nèi)減壓，吸盡膽汁，提起膽囊底，以紗布鉗夾持紗布逐步推開粘連，如遇致密的粘連，則用鈍頭電鉤適度分離后切斷，如滲出較多，則用吸引器邊吸邊推直到膽囊頸部，利用無損傷抓鉗將嵌頓于頸部的結(jié)石擠入膽囊，如擠壓無效，可試行于前外側(cè)切開膽囊頸部取出結(jié)石，如與膽總管或肝總管粘連致密，解剖間隙不清晰，則采用鈍性分離的方法，由膽囊頸部開始逐步向下推移，一般都能找到間隙，順利完成切除。如果實(shí)在困難，可以采用逆行切除的方法完成手術(shù)，對(duì)于膽囊管擴(kuò)張手術(shù)困難的可行7號(hào)絲線套扎后再用鈦夾夾閉。術(shù)畢仔細(xì)清潔創(chuàng)面止血，滲出較多的可以使用醫(yī)用膠封閉創(chuàng)面，常規(guī)于溫氏孔放置18F引流管，術(shù)后觀察無明顯膽汁及血性液體滲出后拔除。

2 結(jié)果

31例患者中30例成功完成LC，1例因膽囊周圍炎性粘連致密，易于出血，解剖不清，合并胰腺炎，中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間42～125min,平均61min。術(shù)后住院3～9d，平均5.8d。術(shù)中出血20～200ml，平均80ml，2例有膽汁引出，引流3～7天后自行愈合，行MRCP檢查提示膽總管無狹窄，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者均痊愈出院。

3 討論

3.1 三孔法較四孔法對(duì)操作者的要求更高，在手術(shù)時(shí)間較長的情況下，更易出現(xiàn)肢體疲勞，所以，在手術(shù)的過程中，要充分利用體位的改變，為解剖膽囊三角創(chuàng)造足夠的空間，解剖三角，剝離膽囊，分離粘連時(shí)，要始終保持手術(shù)部位的張力，在切斷或鉗閉“管道”前，必須確認(rèn)“三管一壺腹”的關(guān)系，如果膽總管及肝總管無法暴露，必須確認(rèn)“管道”與膽囊的關(guān)系，確認(rèn)是進(jìn)入膽囊的血管或膽囊管后再鉗閉切斷[1]。

3.2 急性膽囊炎患者膽囊三角粘連較嚴(yán)重，正常結(jié)構(gòu)組織不易辨認(rèn)，術(shù)中極易損傷膽總管、右肝管及門靜脈，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，因此，需要更加注意手術(shù)中的耐性和技巧。急性膽囊炎發(fā)病72小時(shí)內(nèi)雖膽囊壁充血，水腫，囊腔內(nèi)張力明顯增高，膽囊壁與周圍組織有粘連，但此時(shí)粘連多為疏松粘連，易分離，分離時(shí)滲血相對(duì)較少。如果炎癥繼續(xù)加重，膽囊發(fā)生壞死、穿孔，LC將難以完成，因此，對(duì)于急性膽囊炎，發(fā)病72小時(shí)以內(nèi)或24～48小時(shí)癥狀緩解不明顯者應(yīng)立即實(shí)施LC；如繼續(xù)保守治療，則炎癥繼續(xù)發(fā)展，將會(huì)大大增加手術(shù)難度及并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。

3.3 手術(shù)的關(guān)鍵在于充分顯露膽囊三角，鉗夾膽囊底部并向肝臟上方推移及向上牽拉膽囊頸部有助于顯露膽囊三角。當(dāng)膽囊張力較大，鉗夾困難，無法顯露Calot三角時(shí)，可行膽囊穿刺減壓，使膽囊壁松弛利于夾持，分離時(shí)可先自膽囊頸部開始，用紗布鉗夾持紗條向膽囊管方向鈍性剝離漿膜層，一般可清楚顯露膽囊管，膽囊動(dòng)脈的走行，再解剖膽囊三角，操作時(shí)盡量緊貼膽囊壺腹和膽囊壁進(jìn)行，牽拉膽囊時(shí)不能用力過猛，防止將膽囊撕破，分離時(shí)要多用鈍性分離，巧用紗條及吸引器，對(duì)于致密的粘連帶可用電鉤電凝找出間隙，仔細(xì)解剖出膽囊管，確認(rèn)與膽總管的關(guān)系，避免損傷膽管。夾閉膽囊管時(shí)，如膽囊管較粗應(yīng)階梯狀?yuàn)A閉[3]。逆行切除膽囊后，膽囊管殘端用7號(hào)絲線套扎。不能留有間隙。夾閉膽囊動(dòng)脈時(shí)要連帶周圍大塊組織，因炎癥消退后，鈦夾易滑脫，造成術(shù)后大出血，千萬不要追求骨骼化[4]。同時(shí)應(yīng)想到膽囊管有小結(jié)石嵌頓的可能，夾閉前用分離鉗由膽囊管的近端向遠(yuǎn)端輕輕推擠，防止術(shù)后膽囊殘留結(jié)石。如膽囊炎癥明顯，且與膽總管、肝總管粘連致密，無法找到解剖間隙時(shí)，可行逆行切除膽囊，本組2例逆行切除膽囊，術(shù)后恢復(fù)良好。急性膽囊炎患者行LC術(shù)后應(yīng)積極引流，因?yàn)榧毙匝装Y期膽囊水腫，創(chuàng)面滲液較多，迷走膽管有發(fā)生膽漏的可能，及時(shí)引流可以減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)，并有利于及時(shí)觀察引流液的性狀及量、有無出血及膽漏的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)保持引流管通暢，觀察無膽汁及血性液體引出后即可拔除。本組有3例引流出膽汁樣液體，4～7天后自行愈合。

4 結(jié)論

總之，對(duì)于急性膽囊炎患者行LC手術(shù)，術(shù)中一定要注意堅(jiān)持心態(tài)平和，不急躁，循序漸進(jìn)，辨清結(jié)構(gòu)，仔細(xì)操作，反復(fù)確認(rèn)的原則。遇到難以控制的出血或Calot三角粘連嚴(yán)重難以顯露，不能保證無膽管損傷時(shí)，應(yīng)及時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開腹。本文研究結(jié)果顯示，三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎是安全可行的。

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[2]Rattner DW,Ferguson C,Warshaw AL.Factors associated with successful laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis[J].Ann Surg,1993,17(3):233-236.

[3]邱應(yīng)福.腹腔鏡下萎縮性膽囊炎切除方法的探討[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(3):248-249.

[4]吳在德.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:572.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.14.089

723600 陜西省鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院外一科 (魏疆)