佘德國

80歲以上高齡老人膽石癥56例外科診治體會

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目的探討高齡老人膽石癥的治療效果。方法回顧性分析2004年1月～2008年12月行開腹膽囊切除術的56例80歲以上高齡老年膽囊結石患者的臨床資料。結果全組治愈53例，死亡1例，自動出院2例。術后發(fā)生并發(fā)癥25例。結論高齡膽石癥的外科治療必須針對高齡老人膽道疾病的特點，術前全面檢查、營養(yǎng)支持、重要臟器的功能維護、并存病的處理及選擇合適的手術時機、麻醉方法與術中監(jiān)護、并發(fā)癥的防治等圍手術期處理，采取得當的術式，才能減少并發(fā)癥、提高治愈率。

高齡老人；膽石癥；外科治療

近些年來老年人膽石癥患者不斷增多，由于老年人反應差、免疫力低、合并癥多、耐受性差等特點易造成誤診、漏診、延誤治療，故對高齡膽石癥患者的手術治療更值得探討。我院2004年1月～2008年12月收治80歲以上老年人急性膽囊炎膽石癥56例，現對該組患者的臨床特點和外科手術治療中手術的安全性、可靠性及圍手術期處理等的體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組56例中，男19例，女37例；年齡80歲以上，平均86歲，病程4d～26年。其中慢性結石性膽囊炎24例，急性結石性膽囊炎32例，伴膽總管結石或擴張12例，術前有梗阻性黃疸5例，4例有膽源性胰腺炎病史。合并有心腦血管病史者11例，無心血管病史但心電圖有異常改變者9例，陳舊性心肌梗死1例，高血壓7例、慢性支氣管炎或肺氣腫13例、慢性肝病2例、糖尿病4例、前列腺增生癥2例，水、電解質紊亂3例。

1.2 術前準備 術前進行常規(guī)檢查，積極治療并發(fā)癥。高血壓患者術前血壓＜161/100mmHg，術中、術后加強監(jiān)護。嚴重心臟病的患者，施行24h動態(tài)心電圖，請心內科醫(yī)生會診，術前積極改善病情。糖尿病患者術前、術后應嚴格控制血糖。慢性支氣管炎和肺氣腫患者術前要練習做深呼吸和咳嗽，嚴格戒煙、霧化吸入、盡快清理呼吸道等治療措施。護肝、腎、積極控制感染、糾正水、電解質平衡紊亂、改善營養(yǎng)狀況，都是至關重要的治療措施。

1.3 術中所見及術式 本組所有病例術前均經B超、CT確診，術中均見膽囊壁充血水腫。膽囊化膿壞疽12例，膽囊穿孔3例，單純膽囊結石42例，伴膽總管結石或擴張12例，其中伴膽總管梗阻、化膿3例。單純行膽囊切除35例，行膽囊造瘺2例，膽囊部分切除5例，膽囊切除加膽總管探查取石、T管引流術13例，膽總管空腸Roux-en-Y吻合1例。

2 結果

治愈53例(94.64%)，術后自動出院2例，急診手術1例患者死亡。

3 討論

3.1 老年膽囊炎、膽石癥的臨床特點

3.1.1 膽囊炎、膽石癥是老年人急腹癥中的常見病 老年急性膽囊炎、膽石癥以女性多見，臨床表現多不典型，易被誤診為胃病、心絞痛等。因此對老年人急性腹痛要注意詢問病史、詳細體格檢查、盡早做B型超聲波檢查，以便早期診斷。

3.1.2 膽囊炎、膽石癥就診遲、誤診多、變化快、病情重患者體征不典型，表現為乏力，有時體溫達到40℃，腹部體征不明顯，白細胞計數正常。有的老年患者腹腔雖發(fā)生化膿感染，但發(fā)熱卻不明顯；有的腹膜炎患者腹膜刺激征不明顯，局部癥狀少，全身癥狀也較輕[1]。因此容易延誤診斷，喪失搶救良機。再者老年患者病情變化快，全身感染中毒癥狀較重[2]，病情兇險，容易引發(fā)休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。

3.1.3 老年急性膽囊炎、膽石癥合并癥多 并發(fā)癥中心血管系統(tǒng)疾病占首位，其次為呼吸系統(tǒng)，再者為肝硬化、糖尿病、腎功能不全等。這些合并癥降低了老年人抗病和耐受手術的能力，給治療帶來很大的困難。

3.1.4 老年急性膽囊炎、膽石癥并發(fā)癥多 膽囊穿孔約占老年膽石癥急診病例的13%，此類患者易發(fā)生急性梗阻、化膿性膽管炎、肝急性壞死。膽總管結石嵌頓梗阻后，容易感染形成化膿性膽管炎、膽管積膿，膽血反流，肝膿腫甚至肝急性壞死[3]。

3.1.5 老年急性膽囊炎、膽石癥手術危險性大 老年急性膽囊炎、膽石癥手術后不易恢復，且常有幾種并發(fā)病并存，導致了高齡老年急性膽囊炎、膽石癥手術治療措施的復雜化，不能耐受較大手術，較長時間的手術。

3.2 手術的必要性、手術時機的選擇 老年人膽石癥應爭取早期手術治療。病情確診病情穩(wěn)定者，應勸其及早擇期手術。根據病情選擇手術時機及方式，避免急診手術。做好術前準備，使患者處于最佳狀態(tài)行手術治療，清除病灶。無癥狀患者須根據膽石的部位、大小、性質，膽囊的功能、全身條件以及是否有合并癥等綜合考慮，有目的地施行預防性膽囊切除。

3.3 手術方式應重視老年人個體化術式選擇 手術方式的選擇、治療的目的是在保證生命安全的前提下減輕患者的痛苦。在患者病情允許的情況下，手術應盡量做得完全、徹底，縮短手術時間，減少手術后的并發(fā)癥和危險性，并放置引流管引流。若膽囊內有結石或已化膿、壞疽，病情允許時切除膽囊。探查應仔細，復雜的膽管結石患者應考慮膽腸內引流術?；颊卟捎脷夤懿骞苋砺樽?，部分采用硬膜外阻滯麻醉，術后還可采用硬膜外止痛。

3.4 術中處理 術中加強監(jiān)測、給氧、加強呼吸管理、控制輸液量和速度、控制體液和電解質平衡、并用抗生素預防控制感染。手術應簡單、適用、有效、迅速，以搶救生命為主。

3.4.1 膽囊及Calot三角的顯露 老年人手術操作要輕柔，避免過度牽拉，可用利多卡因行膽囊三角封閉，減少膽心反射發(fā)生。分離手術首先經膽囊底或右肝緣處起剝離膽囊床，用電刀頭緊貼膽囊，要保持電凝部位組織有張力，所提切組織要薄，對于難以剝離的較大膽囊，應先抽空膽囊，再切除膽囊，以避免副損傷。

3.4.2 膽囊管及膽囊血管的處理 膽囊血管分離應在Calot三角內緊貼膽囊頸處分離，分離不必骨骼化。膽囊肝床患者可作膽囊大部切除，膽囊三角區(qū)解剖困難、病理情況復雜的患者施行膽囊大部切除術。殘留于肝床處之膽囊黏膜，可用低功率電凝破壞，避免采用高功率電凝破壞過深或損傷膽管。

3.4.3 膽漏及膽汁性腹膜炎的預防 為預防膽漏的發(fā)生，必須妥善處理膽囊管殘端，結扎膽囊管。殘留膽囊床部分囊壁應全面電凝，燒灼并破壞其黏膜分泌功能。手術結束關腹前，用甲硝唑等抗生素局部沖洗吸凈后，以干紗布輕壓膽囊肝床和殘端膽囊管區(qū)數分鐘，檢查有無膽汁滲漏。常規(guī)放置腹腔引流管。膽漏一旦發(fā)生，輕者適當延長引流管留置時間充分引流，重者應盡早手術。

3.4.4 膽囊切除術后綜合征 多系膽囊切除后殘余膽囊管或部分膽囊壺腹所致，亦有膽囊管殘余結石或繼發(fā)膽總管結石的可能。一旦確診系殘余膽囊所致，切除殘余膽囊是惟一有效而可靠的治療方法。

4 總結

術前充分了解患者全身狀況，積極治療有關疾病。麻醉結束時吸凈氣道分泌物。術后測定血電解質、肝、腎功能、血糖等。加強術后呼吸道的護理，協助患者咳嗽、叩背、排痰、翻身，確保呼吸道通暢。對呼吸功能差、術前有呼吸道癥狀的患者施行硬膜外止痛，術后常規(guī)給予吸氧、霧化吸入、排痰，注意輸液速度及量，防止出現ARDS。伴有冠心病、肺心病的老年患者術后給予持續(xù)心電監(jiān)護?？刂蒲獕?、水電解質平衡，糾正酸中毒。呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定的患者應送ICU。老年男性患者術后應用利尿劑、保持尿路暢通。糖尿病者使用抗生素時應每天檢查口腔，盡早發(fā)現淺部霉菌感染，嚴格控制血糖。應激性潰瘍大出血患者術后常規(guī)使用止酸劑。術后補液量應充足，鼓勵盡早下床活動，定時活動四肢，按醫(yī)囑使用凝血藥物，防深靜脈血栓的形成。鼓勵患者盡早進食，增加能量攝入，糾正貧血及低蛋白血癥，改善全身情況。密切觀察腹部引流管和腹部體征的變化。較大、歷時較長的膽道手術術前術中宜用抗生素作預防治療。

總之，老人膽石癥的外科治療必須針對老年人膽道疾病的特點，注重術前全面檢查、營養(yǎng)支持、重要臟器的功能維護、并存病的處理及選擇合適的手術時機、有效安全的麻醉方法與術中監(jiān)護、得當的術式、高度重視術后觀察與并發(fā)癥的防治、減少并發(fā)癥，才能提高治愈率、降低死亡率。

[1]李榮.老年人急腹癥的診斷與剖腹探查[J].中國實用外科雜志,2003,23(7):401.

[2]于凱江.危重病醫(yī)學新進展[J].黑龍江醫(yī)學,2003,27(6):401.

[3]江學成.手術風險預測方法解讀[J].中國實用外科雜志,2007,27(9):746.

Objective To explore the therapeutic effect of the oldest old cholelithiasis. Methods 56 cases aged over 80 years old clinical data of patients with gallstones carried on open cholecystectomy in January 2004 to December 2008 were retrospectively analyzed.Results 53cases were cured and 1 died, automatically discharged in 2 cases. Postoperative complications occurred in 25 cases.Conclusion The surgical treatment of cholelithiasis elderly should address the characteristics of biliary tract disease in old age, focusing on a comprehensive examination before surgery,nutritional support, it is important to maintain organ functions, the coexistence of disease treatment and select the appropriate timing of surgery,anesthesia and intraoperative monitoring, concurrent disease prevention and control of perioperative management, surgical properly taken in order to reduce complications and improve cure rates.

Oldest old; Cholelithiasis; Surgical treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.14.059

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