張麗

Lynch縫合術(shù)治療預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血

張麗

目的探討B(tài)-Lynch縫扎術(shù)在治療剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血中的應(yīng)用價值。方法回顧性分析我院9例采用子宮捆綁術(shù)的治療剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血。結(jié)果所有患者出血均得到控制，保留了子宮，術(shù)后無副作用。結(jié)論B-Lynch縫扎術(shù)是處理剖宮產(chǎn)術(shù)中頑固性宮縮乏力性出血的一種安全、有效的方法，值得臨床推廣。

剖宮產(chǎn)術(shù)；B-Lynch外科縫線術(shù)；產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，宮縮乏力性產(chǎn)后出血位居首位，剖宮產(chǎn)術(shù)中因子宮收縮乏力所致的出血是常見的手術(shù)并發(fā)癥。當(dāng)宮縮劑，按摩子宮及宮腔填塞紗條無效后，常采用子宮切除術(shù)或子宮動脈栓塞止血。前者使患者失去了生育功能，后者也增加了病人的痛苦，給產(chǎn)婦帶來嚴(yán)重身心創(chuàng)傷。因此，及時有效地處理宮縮乏力性產(chǎn)后出血，降低孕產(chǎn)婦死亡十分關(guān)鍵。下面總結(jié)我院自2005年以來采用改良B—Lynch縫合術(shù)治療9例剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力引起的出血結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

剖宮產(chǎn)術(shù)中因術(shù)中出血行B—Lynch縫合的產(chǎn)婦9例，年齡在23～34歲，平均31歲，孕周36～41周，平均38周。剖宮產(chǎn)原因如下：胎兒宮內(nèi)窘迫2例，巨大胎兒4例，雙胎1例，頭盆不稱1例，臀位1例。產(chǎn)后出血原因：宮縮乏力7例，胎盤因素2例(包括前置胎盤、胎盤粘連、胎盤置入、胎盤早剝等)，剖宮產(chǎn)時出血量在700～1500ml。剖宮產(chǎn)娩出胎兒后經(jīng)采用傳統(tǒng)治療手段，如使用宮縮劑、創(chuàng)面縫合止血、按摩子宮、宮腔填塞紗布、藥物治療等方法無效，則采用捆綁式縫合法。

1.2 手術(shù)方法

B—Lynch縫合操作方法：將子宮從腹腔中取出，試用兩手加壓，估計B—Lynch縫線技術(shù)的可能的成功機(jī)會，加壓后如出血控制，可進(jìn)行縫合。清除宮腔積血后在子宮下段切口距右側(cè)3cm的右下緣3cm處用1號可吸收線或2號鉻制腸線由外向內(nèi)垂直進(jìn)針，依次穿透子宮下段肌層和蛻膜層，同根線于宮腔內(nèi)對應(yīng)切口上半部出針，依次穿過子宮蛻膜層、肌層和漿膜層，縫線在子宮漿膜向上縱型褥式縫合，拉至宮底加壓于宮底距宮角3～4cm處垂直繞過宮底到后壁，再與前壁褥式縫合一樣至前壁進(jìn)針對應(yīng)部位進(jìn)針至宮腔，水平出針至左側(cè)后壁，繼續(xù)左半部的縫合，如同子宮右側(cè)的部位進(jìn)針于左側(cè)子宮切口的上下緣，兩條線在雙手加壓協(xié)助下牽拉打結(jié)于子宮切口中點下沿3cm，止血后縫合子宮切口。使子宮呈縱向壓縮狀，縱觀兩線將子宮縱向分成3等分。觀察子宮出血情況，如無出血或出血基本停止，則常規(guī)縫合子宮切口后關(guān)腹。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

有效：子宮逐漸收縮變硬，出血減少并停止，生命體征平穩(wěn)；無效：子宮仍不收縮，繼續(xù)出血，生命體征惡化。

2 結(jié)果

經(jīng)B-Lynch縫扎術(shù)的治療的患者均有效，都保留了患者的生育功能?；颊卟∏槠椒€(wěn)，子宮復(fù)舊良好，無并發(fā)癥發(fā)生，無副作用，腹部切口I期愈合，均順利康復(fù)出院。與無產(chǎn)褥期出血而再入院者相比，乳汁分泌及月經(jīng)復(fù)潮時間均無異常。住院時間短，住院費用少，避免發(fā)生醫(yī)患糾紛及過多的輸血。

3 討論

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因。產(chǎn)后出血的原因有宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道撕裂和凝血功能障礙。最常見的原因為宮縮乏力，占70%～80%[1]，而剖宮產(chǎn)術(shù)中出血在產(chǎn)后出血中占70%～80%。剖宮產(chǎn)中出現(xiàn)宮縮乏力的4個主要因素[2]：(1)妊娠并發(fā)癥如羊水過多，巨大胎兒，多胎妊娠等導(dǎo)致子宮肌纖維過度伸展，影響子宮正常縮復(fù)；(2)子宮對縮宮素敏感性差；(3)麻醉使肌松過度；(4)產(chǎn)婦精神疲憊，全身狀況差等。近年來由于初產(chǎn)婦和高齡產(chǎn)婦的比例增加，產(chǎn)婦對陰道分娩產(chǎn)痛的顧忌，胎兒監(jiān)護(hù)儀的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧的過度診斷，社會對母嬰結(jié)局的期望值過高及醫(yī)療行為中許多社會因素的影響，剖宮產(chǎn)率逐年上升[3]，術(shù)中出血率隨之增加，當(dāng)按摩子宮、應(yīng)用縮宮素、前列腺素等方法無效時，多采用宮腔紗條填塞，使大多數(shù)病人的子宮得以保留。但由于宮腔填塞的操作過程用時較長，因此，盡管有的病人經(jīng)治療后出血停止，但往往因失血過多造成貧血，給病人身體帶來不良影響。宮腔填紗要求嚴(yán)格無菌，按順序填緊，不留空隙；縫合子宮切口時不能縫及紗布；術(shù)后面臨再次出血及感染的問題。而且術(shù)后易發(fā)熱，抗生素用量大、時間長[4]，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)扎子宮動脈上行支可以達(dá)到止血的目的，但手術(shù)操作繁瑣、耗時過長。黃瑾等報道[5]結(jié)扎子宮動脈上行支等盆腔動脈的手術(shù)成功率為33.3%，唯有結(jié)扎髂內(nèi)動脈才能有效控制胎盤剝離面出血，但難度較大，要求技術(shù)水平高，不易掌握，一旦損傷髂內(nèi)動脈，將引起不可控制的出血而危及患者生命。因而不適合在基層醫(yī)院使用。出血難以控制是產(chǎn)科急癥子宮切除的指征之一。切除子宮不僅使患者失去生育能力，而且給產(chǎn)婦帶來生理、心理創(chuàng)傷。有研究證明，子宮還具有內(nèi)分泌功能，能產(chǎn)生許多生物活性物質(zhì)及激素，如前列腺素、松馳素、泌乳素等，參與體內(nèi)生殖、生理及病理過程，卵巢血供的50%來源于子宮動脈卵巢支，因此切除子宮勢必影響卵巢的內(nèi)分泌功能，可導(dǎo)致冠心病發(fā)生率升高及圍絕經(jīng)期綜合征、骨質(zhì)疏松癥的提早出現(xiàn)。鄧成艷等[6]研究表明，子宮切除術(shù)后卵巢僅有不到2年的正常功能，認(rèn)為保留附件的子宮切除術(shù)可影響卵巢，使之提前衰退，導(dǎo)致圍絕經(jīng)期一系列癥狀的提前出現(xiàn)。因此對于生育年齡的婦女設(shè)法保留子宮尤為重要。

B—Lynch外科縫合術(shù)系1997年由英國Milton Keynes醫(yī)院的Lynch報道[7]的采用縫合手術(shù)控制產(chǎn)后出血的方法。這是一種包繞壓縮縫合子宮的技術(shù)，即在子宮前后壁用縫線加壓，如背帶樣將子宮捆住，可避免子宮切除，尤其在結(jié)扎子宮動脈等處理無效時，效果極佳。手術(shù)操作簡便，術(shù)中控制出血迅速且安全可靠。其過程較子宮切除術(shù)和髂內(nèi)動脈結(jié)扎更快、更簡單，不用擔(dān)心損傷周圍臟器和組織，無損傷輸尿管之憂。此法并非動脈血供完全中斷而止血，而是由于減少盆腔動脈搏動壓，血流明顯減緩，加之受到縱向壓縮，交織于肌纖維間的子宮壁間血管、血竇被動關(guān)閉，易于使血液凝固成血栓而止血，故不會導(dǎo)致子宮缺血壞死，術(shù)后也不必?fù)?dān)心數(shù)小時后子宮再次出現(xiàn)松弛出血，可避免子宮切除[8]。

B—Lynch縫合術(shù)在臨床實際工作中可有效地預(yù)防和控制宮縮乏力性產(chǎn)后大出血，避免切除子宮和席漢氏綜合征等不良結(jié)局的發(fā)生，減少出血，避免輸血反應(yīng)與醫(yī)源性感染等并發(fā)癥。重度產(chǎn)后出血，是產(chǎn)科危急重癥，傳統(tǒng)上為挽救生命最終行子宮切除，使產(chǎn)婦以器官逝失為代價，并引起一系列生理上的變化，影響患者的生活質(zhì)量。而B—Lynch縫合術(shù)預(yù)防產(chǎn)后出血，是一種操作簡便、安全、易于掌握、止血迅速、效果肯定、可靠持久的方法，適用于各級醫(yī)院，尤其基層醫(yī)院，對于產(chǎn)科高危病人，可預(yù)防性使用于有產(chǎn)后出血危險因素的患者。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.14.034

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