余閆宏，肖民輝，張 科，黃 杰，楊小華，齊書武

（云南省第一人民醫(yī)院泌尿外科，昆明650021）

根治性膀胱全切是復(fù)發(fā)性、多發(fā)性及浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，正位回腸膀胱術(shù)目前被公認(rèn)為膀胱替代的推薦術(shù)式［1］，而應(yīng)用保留神經(jīng)血管束（neurovascular bundle，NVB）技術(shù)可使部分青壯年男性患者術(shù)后勃起及尿控功能得到較好地恢復(fù)。因國人骨盆狹小，新膀胱尿道吻合操作較為困難，難以保證吻合精準(zhǔn)，吻合口周圍的盆底尿控相關(guān)結(jié)構(gòu)及NVB容易誤傷，導(dǎo)致新膀胱尿道吻合口漏、狹窄、尿失禁、陽痿等并發(fā)癥的發(fā)生。吻合質(zhì)量直接影響手術(shù)療效和患者術(shù)后生活質(zhì)量，一定程度上也影響了正位回腸膀胱術(shù)的普及應(yīng)用。

2001年1月至2009年1月本科共行男性膀胱全切正位回腸膀胱術(shù)63例，用自制引導(dǎo)探子對其中未予保留前列腺被膜的48例患者（包括保留NVB 19例）引導(dǎo)進(jìn)行新膀胱尿道吻合。吻合精準(zhǔn)，可有效保障吻合口通暢，并有利于盆底尿控結(jié)構(gòu)及NVB的保護(hù)，同時降低了吻合難度，并發(fā)癥較少。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組48例均為男性，年齡44～79歲，平均63歲；多發(fā)性腫瘤33例，復(fù)發(fā)性腫瘤28例；移行細(xì)胞癌43例，腺癌3例，鱗癌1例，未分化癌1例；G112例，G233例，G33例；TisN1M01例，T1N0～1M03例（復(fù)發(fā)性、多發(fā)性或 G3）；T2N0～2M040例，T3N0～2M04例。

1.2手術(shù)器械制作 取F18鈍頭普通金屬尿道探子1根，頂端正中激光打孔，形成直徑及深度均為1mm的吻合引導(dǎo)孔，常規(guī)消毒備用。

1.3手術(shù)方法 腹膜外順逆結(jié)合行根治性膀胱切除術(shù)，盡量注意保護(hù)盆底尿道周圍結(jié)構(gòu)和NVB，于前列腺尖水平切斷尿道，殘端送冰凍切片，清掃盆腔淋巴結(jié)。于回腸新膀胱最低點(diǎn)做孔，直徑與尿道相似，并將新膀胱黏膜間斷外翻縫合于肌層，成型新膀胱頸備吻合。48例中Hautmann膀胱44例，Studer膀胱4例；保留NVB 19例。吻合操作：自尿道外口置入引導(dǎo)探子于尿道殘端，5/8園2－0Vicryl線縫針的針尖置入引導(dǎo)孔，探子稍后撤將縫針引入尿道約0.8cm，在預(yù)定點(diǎn)位旋轉(zhuǎn)縫針縫入尿道內(nèi)壁，并貼尿道外膜與周圍的橫紋括約肌之間，準(zhǔn)確出針。分別于12、2、4、6、8、10點(diǎn)預(yù)置6針，用空針分別穿入預(yù)置縫線的尿道腔內(nèi)端的線尾，從已成型的新膀胱頸相應(yīng)位點(diǎn)，由里至外縫合。將F20三腔氣囊尿管置入新膀胱，水囊注水20mL，尿管稍牽拉減張后，于吻合口外逐一打結(jié)，建立尿道新膀胱連續(xù)性。術(shù)畢盆底常規(guī)置引流管。

2 結(jié) 果

本組48例吻合均順利完成，吻合操作時間5～10min。47例術(shù)后3～6d拔除引流管，3～4周拔出尿管后，排尿通暢，手輔腹壓排尿下，平均尿流率為18.2～27.3mL/s。吻合口漏1例，予加強(qiáng)營養(yǎng)，控制血糖，并留置尿管56d，引流管58d愈合后，并發(fā)吻合口狹窄，定期尿道擴(kuò)張4個月后治愈。術(shù)后常規(guī)每半年復(fù)查胸片、CT及尿脫落細(xì)胞，部分患者復(fù)查膀胱尿道鏡、新膀胱造影、尿流率及勃起功能國際問卷（IEFF－5）評分等。囑患者提肛訓(xùn)練，蹲式手輔腹壓排尿，晝夜定時排尿。并按國際尿失禁協(xié)會推薦的尿墊試驗(yàn)進(jìn)行隨訪。

共42例患者獲訪（6～68個月）。手輔腹壓排尿均通暢，尿流率均大于15mL/s，新膀胱容量110～380mL，殘余尿量0～80mL。術(shù)后3、12個月內(nèi)尿控功能恢復(fù)分別為9、17例，術(shù)后12個月日間完全尿控32例，不完全尿控7例，尿失禁3例；夜間尿失禁17例，均有漸輕趨勢；術(shù)后12個月輕－中度尿失禁13例，重度尿失禁3例。1年尿控功能恢復(fù)率為61.9%（26/42）。保留NVB患者獲訪17例，IIEF－5評分：術(shù)前平均19.6分，術(shù)后3個月平均11.4分，術(shù)后12個月平均16.8分。術(shù)后3、12個月內(nèi)勃起功能恢復(fù)分別為2、7例，5例勃起功能減弱，3例不能勃起，1年勃起功能恢復(fù)率為52.9%（9/17）。均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、種植及轉(zhuǎn)移等。術(shù)后8個月死于心力衰竭1例，術(shù)后7個月死于腦血管意外1例。

3 討 論

常規(guī)根治性膀胱切除術(shù)范圍包括膀胱、前列腺、精囊、輸精管壺腹部及其周圍脂肪淋巴組織，再加標(biāo)準(zhǔn)的或擴(kuò)大的盆腔淋巴結(jié)清掃［2］。因能給患者提供接近自然的控尿及排尿，正位回腸膀胱術(shù)已逐漸成為膀朧全切后男性尿流改道的首選術(shù)式［1、3］。近年來應(yīng)用腹腔鏡，特別是機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)，具有解剖清晰、操作精細(xì)、術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)。但目前國內(nèi)開放的正位回腸膀胱術(shù)開展并不成熟和普及，腹腔鏡技術(shù)在部分醫(yī)院也是剛剛起步，而僅有極少數(shù)醫(yī)院能夠開展機(jī)器人手術(shù)，故一段時間內(nèi)開放手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和提高仍較為重要。

與術(shù)后尿控密切相關(guān)的橫紋括約肌，呈馬蹄狀包繞前列腺尖及膜部尿道，與前列腺往往不能鈍性完全分離，手術(shù)離斷前列腺尖后，橫紋括約肌僅剩下尿道周圍部分；控尿神經(jīng)為陰部神經(jīng)和盆神經(jīng)的分支，分別從5點(diǎn)和7點(diǎn)進(jìn)入尿道外括約肌兩側(cè)，在該處深層縫合易損傷神經(jīng)［4］。如手術(shù)吻合不注意保護(hù)橫紋括約肌和控尿神經(jīng)，術(shù)后勢必發(fā)生尿失禁；NVB于前列腺尖部水平上行，貼尿道后外側(cè)的橫紋括約肌進(jìn)入海綿體支配陰莖勃起，并發(fā)出分支神經(jīng)，支配橫紋括約肌及尿道膜部，參與尿控［5］。Bahnasawy等［6］對回腸新膀胱術(shù)后患者進(jìn)行尿動力學(xué)檢查后認(rèn)為保留神經(jīng)技術(shù)可以改善尿道括約肌功能從而得以提高尿控率。顧新偉等［7］通過研究國人標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，50%血管和神經(jīng)干定位于前列腺后外側(cè)，并形成確定的NVB，另外50%血管和神經(jīng)干稀疏地從前列腺側(cè)面走行，并無固定的束形，且血管和神經(jīng)干的位置和走行在每個標(biāo)本中都不一樣。由此推測，在一部分國人的前列腺尖部，可能有無束形的NVB，神經(jīng)呈稀疏走行，進(jìn)入橫紋括約肌，在橫紋括約肌以內(nèi)縫合尿道，應(yīng)可避免誤傷控尿神經(jīng)和NVB。

新膀胱尿道吻合是正位回腸膀胱術(shù)的難點(diǎn)和重點(diǎn)，要求在保證腫瘤根治的同時，盡量保護(hù)吻合口周圍的盆底尿控結(jié)構(gòu)及NVB，并保證良好的吻合。為減少吻合口狹窄、漏尿、尿失禁、陽痿等并發(fā)癥的發(fā)生，降低新膀胱尿道吻合難度，國內(nèi)外學(xué)者對此做了許多技術(shù)改進(jìn)，Kessler等［8］將Walsh提出保留NVB的技術(shù)引入根治性膀胱切除術(shù)，使術(shù)后勃起功能恢復(fù)達(dá)42.5%，Botto等［9］用經(jīng)尿道前列腺電切的方法保留部分前列腺包膜，避免了前列腺包膜外結(jié)構(gòu)的分離及損傷，術(shù)后勃起和尿控功能恢復(fù)較好，但局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高達(dá)21%。

保留部分前列腺或包膜對減少因膀胱尿道吻合造成的重要結(jié)構(gòu)誤傷、降低手術(shù)難度肯定有益，但目前對是否保留部分前列腺爭議較大。Hautmann和Stein［10］認(rèn)為因膀胱腫瘤合并前列腺癌發(fā)生率高達(dá)40%，膀胱腫瘤術(shù)后也有尿道腫瘤復(fù)發(fā)的病例，不主張保留前列腺被膜或部分前列腺尿道，以免可能的前列腺癌殘留或尿道腫瘤復(fù)發(fā)。作者認(rèn)為國外資料中膀胱腫瘤合并前列腺癌發(fā)生率較高，可能與前列腺癌在歐美發(fā)達(dá)國家發(fā)病率極高有關(guān)，且尿道復(fù)發(fā)率也高［11］。但查閱近年來國內(nèi)資料，所報道膀胱腫瘤合并前列腺癌發(fā)生率最高僅為3.7%［12］。膀胱腫瘤并發(fā)尿道腫瘤的機(jī)會為1%～7%［1］。如選擇膀胱三角區(qū)、膀胱頸及前列腺尿道無腫瘤，并已排除前列腺癌，且有較強(qiáng)保留性功能意愿的病例，手術(shù)保留非移行上皮的前列腺包膜應(yīng)可達(dá)到腫瘤根治的目的；否則應(yīng)從前列腺尖水平離斷尿道。據(jù)此原則，作者同期選擇了15例患者行保留部分前列腺包膜的手術(shù)，療效較好（另文報道）。

在前列腺尖水平切斷尿道，尿道殘端外凸盆底極少，加之須將新膀胱頸牽拉至盆底與尿道殘端吻合，有一定張力，吻合難度大。因國人骨盆狹小，術(shù)野顯露不良，操作空間有限，導(dǎo)致新膀胱尿道吻合操作更為困難，不易保證較高質(zhì)量的吻合。如吻合不良可導(dǎo)致吻合口漏、狹窄、周圍感染、壞死，甚至吻合口完全斷裂等，可導(dǎo)致術(shù)后留置尿管及引流管時間延長，并可能發(fā)生周圍瘢痕形成，吻合口狹窄甚至閉鎖，NVB受吻合口周圍瘢痕壓迫也可導(dǎo)致陽痿。如術(shù)中盲目追求吻合牢固，新膀胱尿道吻合時欠精細(xì)，可造成尿道周圍橫紋括約肌大范圍損傷及控尿神經(jīng)和勃起神經(jīng)的誤傷，導(dǎo)致尿失禁和陽痿，臨床處理較為棘手。一組回顧性分析2 238例新膀胱術(shù)后白天與夜間控尿率的研究表明，白天與夜間控尿率分別為87%和72%［13］。黃健等［14］報道63例新膀胱中尿道吻合口漏4例，吻合口狹窄2例。Touijer和Guillonneau［15］認(rèn)為降低吻合口漏和狹窄關(guān)鍵在于膀胱黏膜與尿道黏膜對合的無張力吻合。

呂軍等［16］通過研究前人對幫助顯露尿道殘端或準(zhǔn)確置放縫線所做的改良后提出由尿道外口插入F16橡膠尿管，將2－0 Vicryl線縫針針尖刺入尿管頭端，用尿管引導(dǎo)縫針的一半進(jìn)入尿道腔，旋轉(zhuǎn)縫針縫入尿道，由盆腔出針，分別在尿道殘端12、6、3、9點(diǎn)共縫合4針，最后用空針穿入留置的線尾，縫合新膀胱頸相對應(yīng)的部分，縫線在腔外打結(jié)。認(rèn)為不論尿道殘端長短或視野是否滿意，刺入尿管的縫針均會準(zhǔn)確引導(dǎo)縫線縫合尿道，縫針不易脫落，且所引導(dǎo)的縫線不會纏繞交叉或內(nèi)翻縫合。可減少尿外滲，降低吻合口狹窄。

對本組48例未保留部分前列腺包膜的患者，為提高新膀胱尿道吻合的精準(zhǔn)度，作者自制了頂端有引導(dǎo)孔的金屬尿道探子，用以引導(dǎo)吻合。因探子硬質(zhì)，有一定弧度，頂端引導(dǎo)孔直徑和深度適中，術(shù)者左右手配合更為默契，進(jìn)針和出針位置、針距和邊距均可得到穩(wěn)定精確的控制，不用擔(dān)心縫針脫落。由稍遠(yuǎn)的尿道內(nèi)壁進(jìn)針，稍近的尿道外壁出針，使尿道端黏膜輕度外翻，可保證與成型的新膀胱頸吻合時黏膜對黏膜輕度外翻，可有效避免內(nèi)翻吻合；于12、2、4、6、8、10點(diǎn)共6針的均勻縫合，吻合張力均勻，不易撕裂造成漏尿；控制由尿道外膜與周圍的橫紋括約肌之間準(zhǔn)確出針，可完全避免橫紋括約肌、控尿神經(jīng)和勃起神經(jīng)在吻合時的誤傷。本組吻合新膀胱尿道操作時間僅為5～10min。術(shù)后1年尿控功能恢復(fù)率為61.9%，勃起功能恢復(fù)率為52.9%，效果較好。

作者認(rèn)為本方法器械改良簡易，手術(shù)操作便捷，降低了手術(shù)難度，最大限度地減少了手術(shù)并發(fā)癥，有利于普及開展。本方法尚可在后尿道狹窄行尿道端端吻合、前列腺癌根治術(shù)中尿道膀胱吻合時應(yīng)用，有一定臨床應(yīng)用價值

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