朱曉華，胡守亮，程駿章

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

改善維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況的研究進(jìn)展

朱曉華，胡守亮，程駿章

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

血液透析；營(yíng)養(yǎng)不良；循證健康教育

營(yíng)養(yǎng)不良是威脅維持性血液透析患者生命及生活質(zhì)量的突出問(wèn)題，因此積極改善維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況就顯得尤為重要。本文參閱了近年的一些相關(guān)文獻(xiàn)，就改善維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良的方法做一綜述，以加深對(duì)此問(wèn)題的認(rèn)識(shí)。

1 維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況

維持性血液透析治療挽救了大量慢性腎功能衰竭患者的生命，但每年血液透析患者的病死率仍不低，據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)資料顯示，約為21%～23%[1]。提高血液透析患者的生存率，改善其生存質(zhì)量是多年來(lái)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。近幾年來(lái)，越來(lái)越多的研究證明營(yíng)養(yǎng)狀況是影響血液透析患者生存率和生存質(zhì)量的重要因素之一。然而盡管血液透析技術(shù)的不斷提高，NKF-K/DOQI也制定了慢性腎功能衰竭的營(yíng)養(yǎng)操作相關(guān)指南，但血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良仍然是個(gè)突出的問(wèn)題。2000年法國(guó)進(jìn)行的針對(duì)7123名血透患者的全國(guó)協(xié)作性調(diào)查研究結(jié)果顯示，有36%的患者存在與病死率相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良[2]。在國(guó)內(nèi)的研究中，2006年北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院腎內(nèi)科的一項(xiàng)調(diào)查顯示，透析患者每日攝入蛋白質(zhì)和熱量均顯著低于推薦攝人量，65%的血透患者呈負(fù)氮平衡，58%的血透患者有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[3]。2007年，中日友好醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，患者的年齡、透析時(shí)間和碳水化合物攝入量與營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生顯著相關(guān)[4]。2004年，美、法、德、意、日等國(guó)的聯(lián)合前瞻性研究(DOPPS)結(jié)果顯示，血清白蛋白水平與透析患者病死率存在強(qiáng)烈負(fù)相關(guān)[5]。

2 改善維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況的措施

改善營(yíng)養(yǎng)不良，最好的治療手段為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，歐洲腎臟病透析與移植協(xié)會(huì)提出的透析患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)順序?yàn)椋菏紫忍岢黾语嬍持械牡鞍踪|(zhì)攝入；如無(wú)效則采用管飼營(yíng)養(yǎng)；如患者病情不允許管飼，則采用自主進(jìn)食與透析中腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的方法給予；如若效果仍不佳，則采用每日腸外營(yíng)養(yǎng)支持[6]。

2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)措施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。維持性血液透析病人由于毒素及胃腸粘膜水腫等原因的影響，常常食欲很差，因此需要營(yíng)養(yǎng)元素的補(bǔ)充。部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該常常被推薦用于需要接受營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的腎衰竭患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該是首選的營(yíng)養(yǎng)治療方法[7]；德國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)也強(qiáng)烈推薦使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，他們指出，即使在需要補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)的腎衰竭患者，也可以應(yīng)用少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)來(lái)提高腸道的完整性[8]；Stratton等[9]研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能顯著提高維持性血液透析患者血清白蛋白水平，這也許能提高臨床治療效果，尤其是有營(yíng)養(yǎng)不良的患者。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首選方式為補(bǔ)充口服補(bǔ)充劑(ONS)。歐洲腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)指南提出，當(dāng)患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良傾向或營(yíng)養(yǎng)不良，如BMIlt;20，6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降gt;10%，白蛋白lt;35g/L,前白蛋白lt;300mg/L時(shí)，就有指標(biāo)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[10]。但由于營(yíng)養(yǎng)不良的透析患者食欲差，對(duì)ONS一般難以接受，且不能承受相關(guān)費(fèi)用，故對(duì)血液透析營(yíng)養(yǎng)不良患者采取ONS研究資料有限。ONS作為改善血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的實(shí)用性還有待進(jìn)一步研究。

2.2腸外營(yíng)養(yǎng)措施透析中腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)(Intradialytic parent eral nutrition，IDPN)是臨床對(duì)透析患者施行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的一種方便快捷方法，對(duì)于改善患者營(yíng)養(yǎng)的實(shí)驗(yàn)室和人體測(cè)量指標(biāo)的有效性是肯定的, Pupim等[11-12]在隨機(jī)對(duì)照研究中觀察病人透析前2h，透析中和透析后2h的蛋白質(zhì)代謝情況發(fā)現(xiàn)，予IDPN治療組蛋白質(zhì)代謝為正氮平衡，蛋白質(zhì)的合成代謝明顯增加，分解代謝降低，與對(duì)照組有明顯差異。Fouque等[13]也在一個(gè)維持2年的多中心、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究中指出，與透析中口服營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施比較，IDPN可以明顯改善營(yíng)養(yǎng)狀況，但對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后的影響沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。IDPN雖然對(duì)于透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良改善有效，但其局限性很強(qiáng)，K/DOQI營(yíng)養(yǎng)指南第19條即臨床營(yíng)養(yǎng)支持指征建議行IDPN的指征是：結(jié)合營(yíng)養(yǎng)教育、口服及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持仍然不能滿(mǎn)足蛋白能量營(yíng)養(yǎng)需要的營(yíng)養(yǎng)不良的血液透析患者、以及因?yàn)樗?fù)荷或腸道疾病致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持難以耐受而結(jié)合IDPN能達(dá)到目標(biāo)的患者。在國(guó)內(nèi)對(duì)IDPN的研究報(bào)道較為鮮見(jiàn)。Pupim等[14]早期研究指出IDPN能促進(jìn)凈氮平衡，但對(duì)其能否增強(qiáng)蛋白質(zhì)合成能力，缺乏有說(shuō)服力的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。IDPN的研究多局限于臨床應(yīng)用研究，缺乏大樣本、隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究，且IDPN作為常規(guī)措施用于糾正血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況還存在一定的限制，包括腎功能衰竭患者免疫功能低下，腸外營(yíng)養(yǎng)有潛在感染的可能；液體量的限制等，這些因素都大大影響了IDPN的實(shí)際應(yīng)用效果。

3 循證健康教育措施

鑒于國(guó)內(nèi)外對(duì)血液透析營(yíng)養(yǎng)不良患者的研究，分析了國(guó)內(nèi)血液透析患者實(shí)施幾種營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的可能性，我們把重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到了如何通過(guò)對(duì)患者實(shí)施健康教育有效增加患者飲食中的蛋白質(zhì)及能量攝入，從而改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況。我們也分析了普通的健康教育及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果不佳的原因，認(rèn)為缺乏循證基礎(chǔ)及缺乏個(gè)體化的健康教育及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是其失敗的主要原因，于是我們想到利用新型的健康教育方法——循證健康教育來(lái)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

循證健康教育是一種新型的健康教育方式， 2001年5月在第54屆世界衛(wèi)生大會(huì)上衛(wèi)生部健康教育處李新華處長(zhǎng)提出了開(kāi)展循證健康教育的要求。這就要求作為健康教育主要提供者的廣大護(hù)理人員必須轉(zhuǎn)變觀念：健康教育不是簡(jiǎn)單的衛(wèi)生宣教,而是遵循證據(jù)，將信息傳播與行為干預(yù)相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)教育目標(biāo)人群自愿參與和目標(biāo)人群行為改變的一種教育活動(dòng)與過(guò)程。開(kāi)展循證健康教育的基本方法,一般經(jīng)過(guò)5個(gè)步驟: ①確定教育對(duì)象,并收集研究相關(guān)資料。根據(jù)健康教育工作任務(wù) ,確定要開(kāi)展的健康教育活動(dòng)的具體對(duì)象。收集的資料內(nèi)容主要包括健康教育需求和資源兩方面。與健康教育需求和資源相關(guān)的資料主要包括相關(guān)流行病學(xué)、行為學(xué)、社會(huì)學(xué)、教育學(xué)資料等。②確定健康教育活動(dòng)的內(nèi)容。即確定健康教育優(yōu)先項(xiàng)目。可依據(jù)健康問(wèn)題的重要性，健康教育干預(yù)的有效性和可行性三方面進(jìn)行綜合分析確定。③研究相關(guān)證據(jù)，確定健康教育方法。通過(guò)檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和進(jìn)行嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，優(yōu)選出本次活動(dòng)的方法，并且充分了解、掌握運(yùn)用這些方法的證據(jù)的質(zhì)量及其相關(guān)問(wèn)題。對(duì)確定運(yùn)用的證據(jù)、活動(dòng)主體和對(duì)象進(jìn)行綜合研究，制訂本次活動(dòng)計(jì)劃/規(guī)劃。④按照計(jì)劃/規(guī)劃開(kāi)展健康教育活動(dòng)。并且在活動(dòng)中 ,運(yùn)用確定的證據(jù)對(duì)活動(dòng)實(shí)踐進(jìn)行比照、評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，及時(shí)修正計(jì)劃/規(guī)劃。⑤效果評(píng)價(jià)。在活動(dòng)結(jié)束時(shí)或結(jié)束后，對(duì)活動(dòng)效果以及證據(jù)應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、研究。應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的是，這種評(píng)價(jià)必須建立在科學(xué)的基礎(chǔ)上，建立在盡可能增強(qiáng)資源利用效益的基礎(chǔ)上，不要為了評(píng)價(jià)降低資源有效利用率。

證據(jù)、健康教育主體特征、健康教育對(duì)象特征是循證健康教育必需要素，三者缺一不可，沒(méi)有主次之分?！白C據(jù)”至少應(yīng)包括以下5 方面內(nèi)容: ①干預(yù)效果的數(shù)據(jù)(事實(shí))；②可以重復(fù)的程度及應(yīng)用對(duì)象、范圍；③具體證據(jù)的綜合評(píng)價(jià)( 包括正面效果、負(fù)面效應(yīng)、相關(guān)因素的作用)；④經(jīng)濟(jì)影響；⑤實(shí)施障礙。“健康教育主體特征”包括健康教育組織特征(包括組織/機(jī)構(gòu)精神面貌、外部特征、知名度和美譽(yù)度等)和能力特征(包括資源可獲性、相關(guān)組織的協(xié)調(diào)性等)[15]?！敖】到逃龑?duì)象特征”包括需求、能力、必須資源可獲性、參與活動(dòng)可行性等[16]。

孔繁瑩等[17]研究指出，循證健康教育能有效提高健康教育的效果和病人的參與程度，它不僅可以提高維持性血液透析患者的生理健康和自我管理能力以及對(duì)健康知識(shí)的掌握程度，而且還能促進(jìn)護(hù)士向多元角色功能的轉(zhuǎn)化；李瑞[18]發(fā)現(xiàn)，對(duì)血液透析患者制定健康教育指導(dǎo)，可以降低患者心理障礙、營(yíng)養(yǎng)不良以及心力衰竭的發(fā)生率、而且也可以使血透內(nèi)瘺口的感染率顯著降低；張明芳等[19]研究表明，對(duì)血液透析病人的健康指導(dǎo)能減輕病人的恐懼心理，保證其輕松愉快地接受治療，幫組病人增疾病的防治知識(shí)，并能增強(qiáng)病人的心理調(diào)節(jié)能力和社會(huì)適應(yīng)能力。

從以上循證健康教育開(kāi)展的步驟及證據(jù)的來(lái)源可以看出，循證健康教育是運(yùn)用適合健康教育活動(dòng)主、客體特征的高質(zhì)量證據(jù)開(kāi)展健康教育活動(dòng)的方法，依據(jù)當(dāng)前最好的證據(jù)為患者實(shí)施最好的健康教育是循證健康教育的核心，循證遵循的證據(jù)是科研結(jié)果、臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者需求三者的有機(jī)結(jié)合[20]。循證健康教育是改善維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況的重要手段，在臨床上應(yīng)該鼓勵(lì)其積極開(kāi)展；在護(hù)理實(shí)踐中,借鑒循證理念開(kāi)展健康教育,可使護(hù)理決策立足于當(dāng)前最新、最好、最正確的證據(jù)之上，使健康教育經(jīng)濟(jì)高效。

4 結(jié) 語(yǔ)

營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致維持性血液透析患者病死率升高的重要原因之一，改善維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況是提高其生存率以及生活質(zhì)量的重要措施，這些措施主要包括營(yíng)養(yǎng)治療以及循證健康教育與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)相結(jié)合的措施等。由于不同患病的個(gè)體特性，針對(duì)不同的患者應(yīng)采取個(gè)體化的治療措施，其中循證健康教育與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)相結(jié)合的措施在改善維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況中可能表現(xiàn)了突出的作用，由于現(xiàn)有的這方面的研究較少，故需要進(jìn)一步的研究以證實(shí)。

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[編輯] 一 凡

R459.5

A

1673-1409(2010)02-R072-03

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.02.032

2010-02-22

朱曉華(1976-)，女，湖北荊州人，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作；通訊作者：程駿章，E-mail：cjz709@126.com。