李 宏，楊沙寧

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

重度心衰患者壓瘡的防治及護(hù)理

李 宏，楊沙寧

(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

重度心衰；壓瘡；原因；防治及護(hù)理

壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓至血液循環(huán)障礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織養(yǎng)分，以致局部組織失去正常功能并形成潰爛和組織壞死。心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)的患者急性期往往采取強(qiáng)迫體位，如癥狀得不到緩解，強(qiáng)迫體位時(shí)間過長(zhǎng)，容易形成壓瘡?，F(xiàn)將我科收治的心衰壓瘡7例患者報(bào)道如下。

1 臨床資料

2008年1月至2008年12月，收治重度心力衰竭患者65人，患者年齡47～91歲，其中男42人，女23人。住院期間發(fā)生壓瘡7人，Ⅰ度壓瘡4人，Ⅱ度壓瘡3人。其中有2人由于家屬放棄治療而死亡。

2 壓瘡形成的原因

①病情危重，家屬拒絕翻身，拒絕使用減壓用具采取減壓措施；②強(qiáng)迫體位，半臥位或端坐位時(shí)間超過4h；③中度或重度水腫；④肥胖、體重超重，造成翻身困難或翻身后體位自行改變，增加局部皮膚所受的壓力，還會(huì)增加被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的摩擦力和剪切力；⑤極度消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良，自身抵抗力下降；⑥大小便失禁，皮膚總是處于持續(xù)潮濕狀態(tài)。

3 易發(fā)生壓瘡部位

重度心力衰竭患者最易發(fā)生壓瘡的部位是骶尾部及兩側(cè)髖部,其次是足跟及踝部。

4 防治和護(hù)理

4.1準(zhǔn)確評(píng)估所有心衰患者入院24h內(nèi)使用Braden評(píng)分表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，Braden評(píng)分表對(duì)感覺能力、活動(dòng)情況、行動(dòng)能力、潮濕度、營(yíng)養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力等6項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)按程度分為4級(jí)，分別計(jì)1～4分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)分在15～18分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在13～14分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在10～12分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分在9分以下提示極度危險(xiǎn)。18分作為壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評(píng)分≤18分應(yīng)及時(shí)采取預(yù)防壓瘡護(hù)理措施。

4.2避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓減輕局部壓力是預(yù)防壓瘡最重要的措施。到目前為止，改變體位仍然是解除局部壓迫的首選辦法。①抬臀減壓或重量轉(zhuǎn)移，由于病情原因長(zhǎng)時(shí)間被迫端坐位或半臥位的患者預(yù)防骶尾部壓瘡的方法：一人將患者輕輕扶住向坐或向右側(cè)輕靠，盡量暴露骶尾部，另一人作骶尾部皮膚按摩，1次/h，5min/次，然后將患者扶回原位。生活能部分自理的病人，床兩旁加護(hù)欄，上墊軟枕，盡量自己完成上述動(dòng)作；②溫水擦洗全身,每天早晚各1次；③保持干燥，及時(shí)更換衣服，床單、被褥應(yīng)柔軟、干燥、平整。有尿失禁的患者防止壓瘡可留置尿管，也可自制接尿裝置引流尿液，以減少皮膚的潮濕?；颊吲疟闩拍蚝蠹皶r(shí)用溫水清洗，保持患者皮膚清潔干燥。

4.3局部使用賽膚潤(rùn)賽膚潤(rùn)是一種過氧化脂肪酸脂噴劑，含有豐富的人體必需亞油酸等成分。每次翻身時(shí)噴于受壓部位后，可在該區(qū)域形成脂質(zhì)保護(hù)膜，防止皮膚水分流失；同時(shí)可增加細(xì)胞的內(nèi)聚力，有增強(qiáng)皮膚抵抗摩擦力和剪切力的作用，改善皮膚微循環(huán)，從而防止壓瘡的發(fā)生和發(fā)展[1]。

4.4飲食護(hù)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，減少鹽的攝入，控制水腫。

4.5建立壓瘡監(jiān)控記錄在床頭掛翻身卡，記錄翻身時(shí)間、體位、責(zé)任人等，翻身時(shí)間嚴(yán)格按護(hù)囑執(zhí)行，不得隨意更改，翻身前后要對(duì)壓瘡好發(fā)部位的皮膚認(rèn)真檢查并記錄結(jié)果。

4.6分期護(hù)理

4.6.1Ⅰ期 首先要去除病因，避免摩擦、潮濕和排泄物對(duì)皮膚的刺激，增加翻身次數(shù)，并使用氣墊床，改善血液循環(huán)，用50%紅花酒精局部按摩，賽膚潤(rùn)噴灑，3次/d。

4.6.2Ⅱ期 此期主要是保護(hù)皮膚，避免感染，如有水泡，可用無菌針頭刺破皮膚，用無菌棉簽將泡內(nèi)積液擠出，然后用2%碘酊涂擦患處，3次/d，直至患處結(jié)痂。

4.7做好心理護(hù)理和健康教育使患者及家屬了解壓瘡的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防和護(hù)理知識(shí)，積極參與預(yù)防壓瘡的護(hù)理活動(dòng)，促進(jìn)早日康復(fù)。

5 體 會(huì)

5.1壓瘡重在預(yù)防患者從入院開始，護(hù)士要根據(jù)個(gè)體情況予以評(píng)估后，針對(duì)性給予預(yù)防措施，并預(yù)防性地使用賽膚潤(rùn)。

5.2避免按摩水腫部位水腫部位作局部按摩容易形成水泡或皮膚破潰，加重皮膚損害。

5.3及時(shí)申報(bào)難免壓瘡對(duì)符合難免壓瘡的患者請(qǐng)壓瘡管理小組會(huì)診，以確定是否符合難免壓瘡申報(bào)條件，以便得到正確的指導(dǎo)，實(shí)施有效預(yù)防措施。

5.4積極治療原發(fā)病心力衰竭的患者隨著病情的好轉(zhuǎn)，體位由強(qiáng)迫臥位變?yōu)楦哒砼P位或平臥位，可逐步下床活動(dòng)，壓瘡危險(xiǎn)因素隨之解除。

5.5加強(qiáng)管理嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度；加強(qiáng)夜間管理，夜班護(hù)士查房既要觀察病情，也要重視壓瘡的護(hù)理，防止意外壓瘡；護(hù)士長(zhǎng)要組織護(hù)士學(xué)習(xí)壓瘡防治的相關(guān)知識(shí)，提高護(hù)士對(duì)壓瘡的危險(xiǎn)因素、預(yù)防及治療方法的認(rèn)識(shí)。

[1]邊天羽，丁素先.中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)[M].天津:科學(xué)技術(shù)出版社，1999：26.

[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.01.021

2００９-１２-２５

李宏（１９６６-），女，湖北公安人，副主任護(hù)師，從事心內(nèi)科臨床護(hù)理工作；通訊作者：楊沙寧，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙａｎｇ＿ｓｎ１３０ ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ。

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